庆医保函〔2025〕15号

关于进一步加强和规范门诊慢特病

经办管理工作的通知

各县（区）医疗保障局，市医保中心，市管有关医疗机构：

近期，通过对市本级和部分县（区）2023年以来门诊慢特病认定情况进行抽查复核，发现我市门诊慢特病认定存在执行标准不严谨不规范，认定依据、检查化验有缺项，病历书写不规范难以准确判断病情标准等不符合认定标准的问题。为进一步做好门诊慢特病认定准入，切实规范统一全市门诊慢特病经办管理流程，严格执行门诊慢特病认定标准，落实医保部门复核复审责任，确保准入人员认定准确合规、资料完整规范，根据市医保局《关于印发〈庆阳市基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程〉的通知》（庆医保发〔2024〕92号），现就进一步规范门诊慢特病认定准入工作通知如下。

一、严格确定鉴定机构

市医保局、各县（区）医保局负责组织对辖区内门诊慢特病鉴定机构进行评估，原则上确定市级不超过5家、各县（区）2-3家医疗水平高、服务优质、管理规范的二级及以上定点医疗机构承担门诊慢特病鉴定工作，严格落实首诊负责制，按照属地化管理原则，负责本辖区内常见病种的鉴定，对病情复杂、难以认定的病种转上一级医疗机构鉴定。各县（区）于8月20日前将评审确定的《庆阳市门诊慢特病鉴定医疗机构备案表》（附件1）报市医保局，由市医保局统一审核确定全市门诊慢特病鉴定机构，在市医保局网站公布，未经审核确定的医疗机构不再进行门诊慢特病鉴定工作。

二、严格规范申报流程

参保患者可通过线上或线下进行申报，申报资料要完整、真实、有效。初次申报或到期复检的，填写《庆阳市基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件2），申请变更病种的，填写《庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表》（附件3）。提供省市医保部门官网下载甘肃省门诊慢特病申请表或变更申请表的，由医疗机构或经办机构转换填写庆阳市门诊慢特病申请表或变更申请表，原表作为申报资料一并留存。

（一）有住院病历的患者，提供病种规定期限内住院期间诊断证明、检查化验报告等相关资料。

（二）没有住院病历资料的患者，原则上应在市内定点鉴定机构提交申请表，预约检查时间集中检查化验。市外长期居住人员应提供所在地二级及以上定点医疗机构住院病历或检查检验资料。

三、严格规范鉴定程序

鉴定医疗机构要成立由分管院长任组长，医务科长、医保办主任、副主任医师及以上医务人员为成员的工作专班，明确鉴定各环节职责，对需检查检验的人员必须在报备的规定时间集中统一组织鉴定，确保鉴定工作公正、公开、公平。

（一）设立检查检验监督员。各鉴定机构要专门设立检查检验监督员，监督员要认真核实患者身份信息，检查检验过程中要全程跟踪，专人引导，检查检验必须在监督员监督下在指定地点取样，鉴定过程形成闭环管理，坚决杜绝冒名检查、虚假检查、人为改变样本真实性等问题发生。检查检验监督员要对检查检验过程的真实性进行签字确认。

（二）设立鉴定专家组。专家组要根据患者申请的病种以及对应的申报资料和治疗指征，依据甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准，组织临床科室副主任及以上医师客观公正地进行评判，填写病历摘要及临床指征，综合研判后提出拟确认意见。专家组组长对鉴定结果进行复核，并签字确认，对审核未通过的要注明原因。

（三）医院医保办全程监督。鉴定医疗机构医保办负责对鉴定过程进行监督，鉴定全流程严格执行回避制度，防止违规情形发生。

（四）医疗机构审核确认。专家组审核确认后，符合慢特病待遇享受条件的，经汇报分管院长审定同意后，将审核认定汇总结果（附件4）报同级医保经办机构。

四、严格规范准入审核

（一）检查监督。市、县（区）医保经办机构在鉴定医疗机构组织集中检查检验时，派出工作人员不定期进行现场监督，发现问题及时纠改。

（二）审核告知。市、县（区）医保经办机构对医疗机构报送的鉴定结果进行审核，将审核结果告知申请人。对鉴定未通过的，要说明原因。

（三）流转录入。涉及市、县（区）人员信息流转的，各级经办机构要及时做好流转及接收工作，及时组织将审核通过人员信息录入全省医保信息平台，确保参保人员门诊慢特病待遇享受。

五、严格规范监督检查

门诊慢特病认定准入工作关乎群众切身利益，更关乎医保基金使用安全，各相关单位务必高度重视。要进一步加强对门诊慢特病相关业务的培训和指导，严把质量标准，优化经办流程，强化服务意识，确保政策执行精准，从受理、认定、审核等方面做到全流程闭环管理。市医保局每半年对各县（区）及市管医疗机构门诊慢特病认定工作进行监督检查，对门诊慢特病鉴定结果按5%—10%的比例进行抽查复审。对不按规定、标准、流程鉴定，鉴定环节弄虚作假、违规鉴定、违规审批的人员严肃追责问责。对抽查复审中发现问题较多，情节严重的，对负责鉴定的医务人员按照医保支付资格管理工作要求，予以记分处理。

附件：

1.庆阳市门诊慢特病鉴定医疗机构备案表

2.庆阳市基本医疗保险门诊慢特病申请表

3.庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表

        4.庆阳市基本医疗保险门诊慢特病鉴定结果汇总表

庆阳市医疗保障局

2025年8月5日

附件1：

庆阳市门诊慢特病鉴定医疗机构备案表

注：集中鉴定时间主要针对需现场检查检验人员，时间由各鉴定医疗机构自行确定，每月不少于两次。

附件2：

庆阳市基本医疗保险门诊慢特病申请表

附件3：

庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表

注：除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析等10个病种外，其余病种本年度内已产生费用的不予变更；本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可申请变更。

附表4：

庆阳市基本医疗保险门诊慢特病（     年   月份）鉴定结果汇总表

鉴定医疗机构（盖章）：                                                   报送时间：     年   月   日

医保办负责人：                       分管领导：                 医保经办机构盖章：

注：1.职工填写工作单位，居民填写家庭住址（县乡村即可）。

2.本表一式两份，经医保经办机构审核盖章后与鉴定医疗机构各留存一份。