各县（区）人民政府，市政府各部门，各工业园区（集中区）管委会，中、省驻庆各单位：

《庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                                庆阳市人民政府办公室

                                                                      2022年5月31日

  庆阳市职工基本医疗保险门诊共济

保障实施细则

第一章  总  则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担、保障完善的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，拓展保障范围，更好解决职工医保参保人员门诊费用保障问题，根据省政府办公厅《关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条　建立健全门诊共济保障机制，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户制度，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

第三条　建立健全门诊共济保障机制，坚持保障基本，统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，使改革前后待遇顺畅衔接；坚持政策联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，切合实际，积极探索职工医保门诊费用共济保障的有效途径。

第二章  保障范围和实施主体

第四条　本实施细则适用于全市职工医保参保人员（以下简称参保人员）普通门诊医疗费用保障。

第五条  市、县（区）医疗保障部门负责职工医保门诊共济保障的统筹协调和督导落实工作。市、县（区）医疗保障经办机构（以下简称经办机构）具体负责办理参保人员普通门诊资金管理和待遇审核支付等工作。

第三章  个人账户

第六条   改革个人账户计入比例和办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右定额划入，划入额度为每人每月90元。职工退休后，从退休次月起按退休人员标准计入。

第七条   严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第八条   个人账户资金可以结转使用和继承。职工参保关系在我市区域内转移时，个人账户结余资金不转移。职工调出或调入我市时，个人账户结余资金由转出地经办机构会同转入地经办机构办理转移手续，原则上不得提取现金。

第九条  参保人员因去世等原因终止、放弃参加职工基本医疗保险关系的，可申请办理个人账户结余资金支取手续。参保人员去世的，其个人账户资金由其法定继承人继承。参保人员放弃我市职工基本医疗保险关系的，由其本人或委托人向参保地医保经办机构申请支取个人账户余额。

第十条  职工失去参加基本医疗保险关系条件的，在职职工由所在用人单位及时为其申报办理终止参保关系，退休人员由单位或亲属申报终止待遇享受。用人单位或亲属未及时申报办理的，造成个人资金多计入的部分，市、县（区）医保经办机构在办理个人账户清算时予以追回。

第四章  门诊待遇保障

第十一条  增强门诊共济保障功能。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，在实行住院费用和门诊慢特病等保障制度的基础上，建立完善门诊共济保障制度，拓展保障范围，增强保障功能，提高参保人员门诊待遇水平。

第十二条 门诊共济保障是指参保人员在定点医疗机构（不含诊所）门诊就医，发生的政策范围内普通门诊医疗费用，纳入统筹基金保障范围，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例共同负担。

参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店购药和结算。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。

 第十三条  灵活就业人员足额缴纳职工医保参保费用后，按规定划转个人账户资金，享受门诊统筹待遇。政策性关闭破产企业、改制集体困难企业的退休人员由同级财政按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，个人账户计入和待遇保障与其他退休参保人员相同。

　　  第十四条   普通门诊共济保障实行市级统筹管理，执行基本医疗保险规定的《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》和支付标准，支付项目应符合国家法规以及省、市医保政策规定。

第十五条  一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准300元以上、最高支付限额2000元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

第十六条   参保人员在市内定点医疗机构就医产生的符合规定的普通门诊医疗费用，按以下标准保障。

在三级定点医疗机构就医的，在职职工报销比例为50%，退休人员报销比例为55%。

在二级及以下定点医药机构就医的，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为65%。

　　  第十七条   参保人员在市外定点医疗机构就医的，保障标准与市内就医相同。

第十八条   参保人员门诊使用“双通道”管理的谈判药品，实行单独审核、单独管理、单独核算。

第十九条   对需要长期反复进行门诊治疗的恶性肿瘤放化疗、肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病化疗的参保人员，在定点医疗机构门诊化疗、透析时发生的门诊医疗费用，可按照住院报销规定予以报销，一个自然年度内扣减一次起付线，报销金额计入住院费用内。

第二十条   参保人员享受个人账户、普通门诊、门诊慢特病、谈判药品等待遇，按医保相关政策规定执行，待遇限额不相互挤占。

第五章  保障服务

第二十一条   在做好高血压、糖尿病等职工负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将更多的多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围予以保障。

第二十二条   完善定点医药机构协议管理，将普通门诊医疗服务内容纳入定点医疗机构协议管理，引导定点医药机构规范提供医疗服务。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理。

第二十三条   定点医药机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，加大药品集中带量采购力度，在参保人员就医过程中要因病施治、合理诊疗，优先、合理使用中选药品，减少医疗资源浪费。在医保信息系统中实时上传门诊医疗费用数据，开展直接结算工作。

第二十四条   参保人员在市内定点医疗机构门诊发生的医药费，应由个人负担的部分，个人与定点医疗机构直接结算，定点医疗机构不得拒绝；应由统筹基金支付的部分，由经办机构通过医疗保障信息平台与医疗机构直接结算。

异地安置或居住的职工，居住地（工作地）未实现个人账户或普通门诊异地就医直接结算的，参保人员在当地定点医疗机构就医发生的符合报销的费用，凭发票到参保地经办机构审核报销；具备直接结算条件的，其普通门诊费用应当进行直接结算，执行就医地目录，经办机构不再受理票据。

　　第二十五条   下列情形产生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

（一）不属于基本医疗保险规定的《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》范围内的费用；

（二）应从工伤保险基金中支付的；

（三）应由第三方负担的；

　　 （四）应由公共卫生负担的；

　　 （五）在境外就医的；

（六）在非定点医疗机构产生的费用（急诊、抢救除外）；

（七）其他有关规定不予支付的项目费用。

第六章  监督管理

第二十六条  市医疗保障部门统筹管理全市职工门诊费用共济保障工作，建立完善保障机制，会同财政部门合理确定保障待遇水平，指导县（区）落实保障工作。市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，加强基金稽核和内控制度建设，指导督促市管医疗机构和县（区）经办机构做好服务工作，提高服务水平。

第二十七条   强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，建立门诊共济保障和个人账户使用全流程动态管理机制，健全医疗服务监控、分析和考核体系，加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，确保医保基金安全高效运行。

第二十八条  建立完善防控机制，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实医疗机构主体责任、卫健部门行业主管责任、医保部门监管责任、政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、经办机构违法违规行为。重点查处医药机构虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记费用等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处“套餐式检查”，超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方、大检查行为。

第七章  附  则

第二十九条   根据经济社会发展和基金运行情况，职工门诊保障待遇由市医保局商市财政局适时调整。

第三十条   本实施细则由市医保局负责解释，自2023年1月1日起执行。

文件链接：http://www.zgqingyang.gov.cn/gk/zfxxgk/zfwj/zfwj35zwgkb/content_18606