各县（区）医保局、卫健局，市管各参保单位,市医保中心,市管各定点医疗机构：

根据省医保局、省卫健委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（甘医保发〔2021〕118号）精神，结合业务开展实际，制定了《庆阳市国家医保谈判药品管理实施细则》，现印发你们，请遵照执行。

庆阳市国家医保谈判药品管理实施细则

为确保国家谈判药品政策更加顺利落地，进一步拓展参保患者用药购药渠道，更好满足群众用药需求，根据省医保局、省卫健委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（甘医保发〔2021〕118号）精神，特制定本实施细则。

一、总体要求

坚持以人民为中心的理念，建立健全国家医保谈判药品“双通道”用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。在确保基金安全的前提下，进一步提升谈判药品供应保障水平，切实提高谈判药品可及性，不断增强群众的获得感、幸福感、安全感。

二、分类管理

协议期内的谈判药品实施“双通道”管理和常规目录乙类管理。分类管理的药品范围按省医保局规定执行。

（一）协议期内“双通道”管理的谈判药品实行“三定管理”。即：定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。

（二）未纳入“双通道”管理的谈判药品按照常规目录乙类药品管理。

（三）与谈判药品同通用名的仿制药品，执行谈判药品的分类管理政策。

三、支付政策

谈判药品执行国家统一的医保支付标准和价格政策。参保患者使用按常规乙类管理的谈判药品，按现行常规药品目录报销政策执行。使用“双通道”管理的谈判药品，按以下政策执行：

（一）住院支付政策。参保人员住院期间使用“双通道”管理的谈判药品，由个人自付10%后再按常规乙类药品及所住医院相应报销比例结算;参保患者住院期间使用谈判药品不需医保经办机构审批，使用“双通道”管理的谈判药品费用与住院费用一同结算。因特殊原因定点医疗机构允许外购“双通道”管理的谈判药品，也应与当次住院费用一同结算。定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。

（二）门诊支付政策。参保患者门诊使用“双通道”管理的谈判药品，实行单独审批，报销不设起付线，按70%比例报销，年度支付限额5万元。属于门诊慢特病病种用药范围的，不挤占门诊慢特病年度限额，但不得将谈判药品剩余自付部分纳入门诊慢特病重复享受报销政策。

（三）同时使用2种以上谈判药品。参保患者经审核使用“双通道”管理的肿瘤靶向治疗药品，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用，确需同时使用2种以上药品的，经临床专家评估后方可支付（年度支付限额5万元）。

（四）谈判药品仿制药医保支付政策。谈判药品仿制药参照同通用名称的谈判药品管理及支付政策。原则上，谈判药品仿制药价格不高于同通用名称谈判药品原研药的，纳入医保基金支付范围；价格高于同通用名称谈判药品原研药的，不纳入医保基金支付范围。

（五）“双通道”管理的谈判药品医保基金不予支付情形：

1.门诊未经审核备案使用此类药品的；

2.不符合谈判药品限定支付范围而责任医师开具了此类药品的；

3.不符合谈判药品限定支付范围而参保患者自行购买此类药品的；

4.参保患者在非指定医药机构购买使用此类药品的；

5.经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患者仍自行购药的；

6.医保不予支付的其他情形。

四、管理规定

（一）备案流程。参保患者经诊断确需门诊使用“双通道”管理药品的，经责任医师鉴定、医疗机构医保部门复核后,符合条件的发放《庆阳市谈判药品门诊使用诊疗手册》（见附件），在参保地医保经办机构备案（有效期一年）。

异地就医患者门诊使用“双通道”管理谈判药品时，按参保地谈判药品使用流程规定办理；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的，可补办备案审核手续后按规定报销。

（二）购药流程。经医保经办机构备案后，参保患者持社会保障卡（或身份证、医保电子凭证）、《庆阳市谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药，责任医师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《庆阳市谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。

（三）评估管理。对参保患者使用“双通道”管理的谈判药品进行定期评估，由责任医师及时填写《庆阳市参保人员“双通道”管理谈判药品评估表》，治疗过程中因病情原因，经责任医师评估需停止用药的，不再享受“双通道”门诊报销政策；更换使用其他谈判药品或停用后经评估需再次使用的，重新申请备案。

五、供应保障

（一）及时做好谈判药品采购管理。新版医保药品目录正式公布后，目录内谈判药品已同步在省级药品集中采购平台直接挂网，医保部门要督促指导有用药需求的定点医疗机构及时与药品企业签订协议，规范采购。

（二）强化定点医疗机构主体责任。医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要建立医保药品目录调整与院内药品配备联动机制，每年新版国家《药品目录》正式公布后，根据医院临床用药需求，及时统筹召开药事会，将谈判药品纳入本医疗机构供应目录，确保“应配尽配、应采尽采”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。参保患者在定点医疗机构住院期间使用谈判药品，应优先由定点医疗机构保障供应。

（三）发挥定点零售药店补充作用。发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力。医保经办机构要坚持“公平、公开、公正”的原则，制定遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的零售药店，作为提供“双通道”谈判药品的定点零售药店。“双通道”谈判药品定点零售药店必须配备足够品种的谈判药品，满足患者门诊用药需求。严格执行谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准的价格销售。要加强对“双通道”定点零售药店履行协议的监督，建立健全“双通道”定点零售药店准入退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

（四）明确规范使用责任。“双通道”谈判药品定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，严格遵守临床用药管理政策和规范，确保临床用药安全。对存储等有特殊要求的药品，要选择具备相应资质和能力的机构，承担储存、配送任务。

六、经办服务

（一）夯实“三定”管理。医保经办机构要建立健全“双通道”管理药品经办服务规程，细化医保用药审核规则。对纳入“双通道”管理的谈判药品，在定点医疗机构、定点零售药店、定责任医师“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。对遴选确定的定点医疗机构、定点零售药店、定责任医师名单逐级上报省医保局备案，“三定”名单将在全省范围内共享互认。

（二）完善协议管理。医保经办机构将定点医药机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。

（三）及时支付结算。医保经办机构要根据“双通道”谈判药品的特点，实行便利有效的结算方式。参保患者在“双通道”定点医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与“双通道”定点医药机构按月直接结算，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对定点医疗机构年度医保总额做出合理调整;对实行DRG等支付方式改革的病种，及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。

（四）加强监测评估。医保经办机构要加强定点医疗机构谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，对不按规定采购使用，有意推诿有临床需要的住院患者门诊购买谈判药品的，给予约谈、通报批评或社会公开曝光等处理。

七、基金监管

市、县（区）医保部门要及时调整完善监管措施，建立长效监管机制，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。加大对“双通道”定点医药机构的监督，严厉打击“双通道”领域套取医保基金的行为，对定点医药机构为参保人员虚假提供享受“双通道”谈判药品待遇和参保人员转卖“双通道”谈判药品获取非法利益的行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚，确保基金安全。


八、工作要求

（一）谈判药品落地工作事关参保患者切身利益，党中央、国务院高度重视，社会各界广泛关注，各级医保、卫健部门要加强组织领导，周密部署、细化措施、夯实责任、细化落实。

（二）完善谈判药品落地保障政策。卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。积极推进“双通道”药品处方流转，实现处方流转外购药品“一站式”结算。

（三）加强政策解读，合理引导预期，营造良好舆论氛围。统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。

本细则从文件印发之日起执行，此前规定与本细则不一致的，按本细则规定执行。

附件

庆阳市谈判药品门诊使用诊疗手册

庆阳市医疗保障局  印制

庆阳市参保人员“双通道”管理谈判药品审核备案表

庆阳市参保人员“双通道”管理谈判药品使用情况登记表

注：本手册一式一份，参保患者本人一份。   

庆阳市参保人员“双通道”管理谈判药品评估表

                                     评估日期:

注：一、每三个月评估一次，评估指标由责任医师确定；

二、本表一式两份，定点医疗机构、参保患者各一份（经评估停止用药的，请及时补充报送医保经办机构一份）