各县（区）医保局、卫生健康局、发改局、财政局、公安局、司法局、审计局、人社局、市场监管局、税务局：

现将《庆阳市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》予以印发，请结合实际抓好贯彻落实。

            庆阳市医保局     庆阳市卫生健康委   庆阳市发展改革委

            庆阳市财政局       庆阳市公安局      庆阳市司法局 

            庆阳市审计局       庆阳市人社局    庆阳市市场监管局

            国家税务总局庆阳市税务局     中国银保监会庆阳监管分局

                                                 2021年10月26日

庆阳市推进医疗保障基金监管

制度体系改革的实施方案

为认真贯彻落实市委、市政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》（庆发﹝2021﹞11号）和省医疗保障局等12部门印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（甘医保发﹝2020﹞95号）精神，进一步完善医保基金监管机制，强化监管工作，加强部门衔接，规范基金使用，堵塞监管漏洞，确保基金安全，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革。遵循政府主导、社会共治、合法合规、公平公正、改革创新、协同高效、激励诚信、惩戒失信的原则，构建基金监管全领域、全流程的安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，保障人民群众利益，维护社会公平正义，确保医疗保障事业健康可持续发展。

（二）主要目标

到2022年，建立监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度。基本建成医疗保障领域信用管理平台，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级，依法依规对评价对象实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，创新基金监管方式，持续提升监管能力和水平。实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、靠实监管责任

（一）加强党的领导

坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，突出发挥党建引领作用，督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，加强医疗保障部门党支部和定点医药机构党支部结对共建工作，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导干部特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委）

（二）强化政府监管

充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，医疗保障部门要主动承担基金监管责任，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立完善由市医保局牵头、卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门参与的基金监管工作联席制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、市审计局）

（三）落实监管责任

建立监督机制，细化监督内容、创新监督方式、拓宽信访监督渠道、建立考核问责机制，加强定点医药机构监督，针对存在的问题，制定防范措施。加大考核权重，将医保基金监管考核纳入定点医药机构领导班子的年度考核中，对履职不到位、发生重大欺诈骗保案件的，依法移送同级纪委监委。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委）

（四）推进行业自律

卫生健康部门要制定完善卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准，药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，认真学习法律法规和医疗、医保政策规定，履行行业自律公约，自觉接受卫生健康、医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市市场监管局）

三、推进监管制度体系改革

（一）完善监督检查机制

推行“双随机、一公开”监管机制，建立完善涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术等专业人员的协助执法人员名录库和检查对象名录库。制定医疗保障基金监督检查相关管理规定和政策措施，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度和工作流程，确保执法规范。建立部门联合“双随机、一公开”监管机制，开展联合监管检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市财政局）

（二）建立智能监控制度

加强基金监管信息化建设，构建医保智能监管体系。基于对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，通过临床规则库与系统的深度整合，从病种诊断分组、临床路径、合理用药等规则库的角度定义临床监控规则及智能化数据分析，检出疑点数据，利用信息手段控制过度医疗行为。同时加强医疗保险药品（医用耗材）库、门诊特殊（慢性）疾病库、医保医师库等基础信息库建设，对智能审核监控系统功能形成支撑，切实减少医保基金不合理支出，保障医保基金安全，最终构建精细分析、精确监控的医保监管模式，实现智能精准“大治理”。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委）

（三）建立信用等级评价管理制度

建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。以群众参与评价和考核等方式，对定点医药机构进行综合评估，考核结果对应信用等级。在预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金拨付等工作中，加强对信用评价结果的运用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。将相关失信信息及时推送社会信用信息平台，依法依规实施联合惩戒。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市发展改革委）

（四）建立综合监管制度

建立完善多部门联动制度，定期召开联席工作会议，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和重点指标监测制度。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。系统分析医保基金监管重点动态监测指标并列入通报，对基金运行风险进行预警，指导各县（区）医保基金重点数据指标实施动态监测，根据省医保局推送的信息和通报的重点指标，对异常指标进行分析研判，及时制定防控措施，化解基金运行风险。深入摸排辖区内医保基金数据异常的定点医药机构，确保重点数据按时跟进、异常数据及时预警，摸排问题精准，解决问题彻底。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、流通领域药品监管，不断规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重快速处理。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局、市公安局）

（五）完善举报奖励制度

市、县（区）医疗保障和财政部门要严格落实并不断完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公开举报方式、举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（责任单位：市医疗保障局、市财政局）

（六）完善社会监督制度

建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公布基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。健全完善医保基金社会监督员制度，定期召开社会监督员会议，广泛听取社会监督员意见建议，充分调动社会监督员积极性。不断完善欺诈骗保“要情报告”制度，筛选典型案例，主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。（责任单位：市医疗保障局）

四、完善保障措施

（一）加强医保基金监管法治及规范保障

贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国家医保局令，加强定点医药机构协议管理，运用医保信用等级评价结果，建立定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医疗保障局、市司法局、市卫生健康委）

（二）加强医保基金监督检查能力保障

加强医保基金监管能力建设和工作力量，加强各级财政资金保障。通过政府购买服务加强基金监管力量。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。（责任单位：市医疗保障局、市财政局）

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。

综合运用司法、行政、协议、医疗保障信用评价体系和信息披露制度等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对于定点医药机构、经办机构及其工作人员，参保人员以及其他个人的失信信息，应当按照国家和省市有关规定归集，由相关部门实施联合惩戒措施。对其违法行为，依职权依法移送，由相关监管部门依法依规实施人身自由罚、财产罚、行为罚、申戒罚和资格罚。对经医保部门查实、属欺诈骗保的案件移交公安机关。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

（四）统筹推进相关医疗保障制度改革

深化医保支付方式改革，在不断规范完善分级诊疗单病种付费的基础上，将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围，深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，为全省开展试点工作提供经验和支持。积极开展紧密型县域医共体总额付费试点，建立完善激励医疗机构主动控费的监督考核机制。完善定点医疗机构医保资金周转金制度。加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化各级监管职责，夯实基金监管工作基础。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局、市税务局）

（五）协同推进医药服务体系改革

在总结现代医院管理制度试点工作经验的基础上，加快推动全市公立医院现代医院管理制度和公立医院绩效评价制度。调整医疗服务质量评价指标、评价方式，通过日常信息化监测和现场检查，实施外部质量控制，规范诊疗行为，推行适应分级诊疗特点，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”原则，推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市财政局）

五、工作要求

（一）加强组织领导

各县（区）、各相关部门要按照国家、省市对医保基金监管的统一部署，高度重视医保基金监管制度体系建设，制定符合实际的实施方案，切实加强组织领导，建立相关协调机制，明确任务分工，加大推进力度。在人才建设、资金分配方面给予倾斜。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，卫生健康、发展改革、财政、人力资源社会保障、市场监管、审计、公安、司法、税务、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革，合力推进医保基金监管制度的顺利实施。

（二）强化监管考评

市、县（区）医疗保障部门要会同相关单位及第三方评估机构，对医保基金监管工作进行考核评估。市医疗保障局将会同市直有关部门适时对各县（区）推进医保基金监管制度建设情况进行指导和督促检查，对阶段性工作进行总结分析，并及时通报进展情况。

（三）积极宣传引导

各县（区）、各相关部门要充分发挥公共媒体的作用，广泛宣传加强医保基金监管的重要意义，增强管理人员和医务人员严格落实医保基金监管相关制度的认识，提高群众参与打击欺诈骗保的积极性、主动性。动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。