庆阳市人民政府办公室

关于印发庆阳市整合城乡居民基本

医疗保险制度实施方案的通知

各县（区）人民政府，市直各部门：

《庆阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府四届第10次常务会议研究同意，现印发你们，请遵照执行。

                           庆阳市人民政府办公室

                             2017年7月20日

庆阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

整合城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理体制，建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是深化医药卫生体制改革，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益的重要举措。根据国家、省上有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

以推进健康庆阳建设为引领，理顺城乡居民医保管理体制，优化职能配置和机构设置，逐步建立全市统一的城乡居民医保制度，推动管理服务更加规范、资源利用更加有效、健康保障更加公平。

近期目标：整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医保及大病医疗救助（保险）、城镇职工（居民）生育保险等管理经办机构，组建统一的市、县（区）城乡居民健康保障机构；整合城镇居民医保和新农合，建立“两保合一”制度，实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”管理，并逐步实行市级统筹。

远期目标：全面整合城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，实现“三保合一”，使全市职工、居民享受统一的医保制度，保障水平显著提升。

二、基本原则

（一）立足基本、统筹规划。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改工作全局，统筹安排，合理规划，突出医疗、医保、医药“三医联动”，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等医疗保障项目的衔接，突出制度的系统性。

（二）上下联动、协调同步。市、县（区）同步开展整合工作，加强组织领导，加大协调力度，各有关部门形成工作合力，按照相关管理规定，做好资产、基金及数据信息等资料移交工作，确保在规定时间内全面完成整合任务。

（三）积极稳妥、有序推进。按照“先归口、后统一，先入轨、后规范”的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。确保管理和经办队伍不乱、工作不断，居民参保缴费和就医报销不受影响。

（四）服管并举、提升效能。整合经办资源，着力提高管理服务效能，构建统一规范、便民快捷的医保管理经办“一站式”服务体系。运用信息化手段，强化医疗服务监管、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药，构建 “一体化”管理体系。

　　三、管理体制

（一）整合组建机构。市、县（区）政府分别整合组建城乡居民健康保障机构，在做好市级城乡居民健康保障整合工作的同时，指导各县(区)按照“分级管理”和“统一名称、统一建制、统一职责、统一时限”的要求，将分散在人社、卫计、发改(物价)、财政等部门，涉及城镇职工基本医疗保险、大病保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗等城乡居民健康保障的职责、机构、编制和人员进行整合。

（二）明确职责划分。市、县（区）政府依据相关法律法规和业务衔接需要，合理界定城乡居民健康保障机构与同级卫计( 医改)、人社、财政、发改等各部门之间的职责权限，实行所有涉及城乡居民健康保障的工作由一个机构一站式服务，确保城乡居民健康保障工作责任主体清晰、职能衔接顺畅。

（三）完善服务体系。按照基金规模和保障能力，合理确定城乡居民医保服务目标、服务方式、服务内容、服务网点、服务标准，优化服务流程，加强网络建设，增强服务能力，提升服务水平。探索以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与基本医保的经办服务。

　　四、整合政策

（一）统一覆盖范围。按照“全民参保、应保尽保”的原则，城乡居民医保制度覆盖我市城镇职工医疗保险范围外的所有应参保人员，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大学生以及国家、省和我市规定的其他人员。各县（区）要继续加大扩面征缴力度，确保应参尽参，同时加强参保身份核查，杜绝重复参保、重复享受待遇现象发生。

（二）统一筹资政策。城乡居民以家庭为单位、在校学生以学校为单位整体参保，继续实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员等参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政补给等渠道给予资助。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。市、县（区）财政要将城乡居民医保政府补助资金纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。

各县（区）政府负责城乡居民医保参保筹资工作。城乡居民医保缴费实行预缴制，登记缴费期为每年1月至12月。参保人按年度一次性缴清全年参保费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

市、县（区）城乡居民健康保障局所需经办业务经费，不得从医保基金中提取，由市、县（区）财政分级负责，可按每参保1名人员不低于1元的业务费纳入预算。

（三）统一保障待遇。遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡、略有结余的原则，综合考虑全市经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准等因素，合理确定城乡居民医保起付标准、报销比例。原则上政策范围内住院费用平均报销比例在75%左右，实际补偿比例达到60%以上。

城乡居民医保各项保障政策另行制定。

（四）统一医保目录。遵循“就宽不就窄”和临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，整合现行各类目录，全市执行统一的城乡居民医保（职工医保）药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。

　（五）统一定点管理。由市医改办会同市健康保障局、市卫计委共同研究制定全市统一的城乡居民基本医疗保险定点机构管理实施细则，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。 

（六）统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民医保基金。整合前，市、县（区）审计部门完成医保基金审计工作。城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》，纳入财政专户，独立核算，严格实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金从2017年10月1日起先按一定比例实行市级统筹。医保基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金结余。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。市级统筹前，各县（区）的基金缺口由县（区）承担，及时补足，结余部分按比例上缴市级财政专户。

建立基金内部审计和外部监督机制，实行基金收支运行情况信息公开和参保居民就医结算信息公示制度，加强社会监督。

五、实施步骤

第一阶段：筹划准备阶段（2017年5月—6月）

市、县（区）政府负责制定整合组建方案，牵头负责整合组建工作。整合组建中，要统筹安排经费保障、基金配套等保障工作，协调推进固定资产、数据信息、档案凭证等移交工作，编制部门要按照“编随事走、人随编走”的原则，科学合理划分编制，将人社和卫计部门现有城镇职工医保、城镇居民医保、新农合以及职工（居民）生育保险管理经办队伍的编制、人员以及卫计部门负责药品集中采购配送管理的部分编制、人员划转到同级城乡居民健康保障局。

第二阶段：入轨运行阶段（2017年7月—10月）

市健康保障部门会同市医改办、卫计、财政、发改等部门，制定庆阳市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，同时制定出台整合后的相关政策规定和实施意见；会同市医改办、市卫计委负责规划市级医保信息平台建设构架，提出具体实施方案，招标网络公司，构建市级医保信息平台。市财政局牵头，招标服务银行，签署服务协议，建立基金专户，出台城乡居民医保基金财务和会计制度，指导健康保障局建立支出账户。

第三阶段：检查验收阶段（2017年11月底前）

由市医改工作领导小组负责，组织市委宣传部、市委办、市政府办、编办、督查考核、卫计、人社、财政、发改、审计、健康保障等部门，对县（区）整合后机构编制、服务窗口、居民参保、医保政策落实、经费到位等情况进行检查，对整合不到位，工作进展缓慢的，追究相关责任。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各级要充分认识整合居民医保制度的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，明确任务，细化措施，靠实责任。市上成立由政府主要领导任组长，分管领导任副组长，宣传、编办、卫计、人社、发改、财政、审计、公安、教育、民政、健康保障、保监等部门负责同志为成员的城乡居民医保整合工作领导小组，办公室设在健康保障局，健康保障局主要负责人兼任办公室主任，各县（区）也要成立相应的组织机构，负责医疗保险体制、机制、政策、管理、经办等工作的组织推动和协调指导，确保全市城乡居民医保整合工作有序推进。

（二）强化部门联动。全市医保整合工作在市城乡居民医保整合工作领导小组领导下开展工作，市城乡居民健康保障局负责全市城乡居民医保制度的政策制定、组织实施、经办服务、督促指导和宣传培训工作;市、县（区）机构编制部门负责本级城镇职工和城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制设置和人员划转工作;市发改委负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;市财政局负责制定基金财务会计制度，保障基金顺利安全移交，并按政策落实财政补助资金，督促各县（区）做好管理和经办工作的经费保障，加强基金监管工作;市卫计委、市人社局负责本级工作职能和人员划转、基金和资产移交，并指导督促县（区）做好相关工作;市审计局负责市本级有关基金和各类资产移交的审计工作，指导督促县（区）审计局做好移交的审计工作; 市、县公安局进一步加大居民户籍信息检查力度，消除双重户籍信息，避免漏保和重复参保现象，同时会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为；市教育局负责督促学校做好学生参保缴费工作，并定期提供全市各类学校在校学生信息；市民政局负责督促县（区）民政部门定期向同级健康保障局提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息，协助做好困难群众参保、医疗救助与基本医保制度衔接工作;各县（区）、各有关部门要按照本实施方案要求，明确责任，加强配合，共同做好城乡居民医保制度整合工作。

（三）建立信息系统。加快建成市城乡居民医保服务管理和智能监控信息系统。新的信息系统建成之前，城乡居民医保仍使用现行系统，同时做好新农合系统和城镇居民医保系统的数据融合和导入，实现“两网并行，两保合一”。现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。

市城乡居民医保服务管理信息系统建成之后，将新农合信息数据和城镇职工、城镇居民信息及时与省级城乡居民医保管理信息系统对接，建立跨省、跨市就医费用核查、结报工作机制，实现市外就医即时结报。

（四）做好舆论宣传。整合城乡居民医保制度是国家、省、市的重大惠民举措，关系广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保制度的重要意义、具体做法和经办流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

（五）加强监督考核。各级、各部门要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，统筹谋划，按照落实主体责任、加强统筹协调、完善工作机制、提升整合成效、巩固改革成果的要求，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实。市、县（区）要加强督导检查，建立定期通报制度，协调解决整合工作和新制度运行中出现的新情况、新问题，重大问题及时向城乡居民医保整合工作领导小组报告，确保2017年8月底前完成全市城乡居民医保整合工作任务。

（六）严肃整合纪律。各县区、各单位要严明政治纪律，把思想统一到市委、市政府的决策部署上来。严肃组织人事纪律，严格执行干部人事管理规定，做到移交和接收工作手续齐全、合法。严肃财经纪律，完整保存医疗、生育保险基金预算或财务收支计划、预算执行情况、决算、财务报告、会计凭证、会计账簿、会计报表以及其他与医疗、生育保险基金管理有关的文字资料和数据库，禁止擅自涂改、抽取、伪造、隐匿和销毁。严肃工作纪律，确保整合期间工作不间断、参保人员服务不受影响。坚决查处违纪行为，市、县（区）两级监察、审计、财政、人社、卫计部门要切实加强纪律执行情况监督检查，加强对医疗保险工作人员管理，严厉打击医疗保险违规违法行为。