庆阳市人民政府办公室

关于印发庆阳市城乡居民基本医疗保险

统筹管理实施方案的通知

各县（区）人民政府，市直有关部门，中、省驻庆有关单位：

《庆阳市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案》已经市政府四届第20次常务会议研究同意，现印发你们，请遵照执行。

                           庆阳市人民政府办公室

                             2017年12月25日

庆阳市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案

为加快推进全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立全市统一、城乡一体、保障公平的居民基本医保体系，进一步强化城乡居民医保统筹管理，增强互助共济和抵御风险能力，提升城乡居民受益水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、省政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政办发〔2016〕92号）、省医改办省人社厅省卫计委省财政厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（甘医改办发〔2017〕3号）、市政府办《关于印发庆阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（庆政办发〔2017〕140号）精神，结合庆阳市人民政府印发《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》及医改试点实际，制定本实施方案。

一、总体要求、主要目标和基本原则

（一）总体要求。以党的十九大精神为指针，认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，按照国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的决策部署，遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方略，突出医保、医疗、医药“三医”联动，逐步建立健全全市统一的城乡居民基本医保制度体系，促使医疗保障更加公平、管理服务更加规范、资源利用更加有效，推动全民医保体系持续健康发展。

（二）主要目标。全面建立统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一信息系统和支付方式的城乡居民基本医疗保险制度体系，实现服务能力和待遇水平稳步提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求，确保基金安全平稳、运行规范、风险可控。

（三）基本原则

1. 统筹规划、协调发展。统一城乡居民基本医疗保险制度框架，政策标准统一，支付结算同步，待遇水平一致，消除城乡差距，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平、机会公平、保障公平。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。市县统筹协调，同步推进。

2. 积极稳妥、有序过渡。科学设计、准确定位，立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，按照“理顺体制、完善政策、优化服务、强化管理”的要求有序推进，确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保城乡居民基本医疗保险待遇不受影响，基金安全和制度运行平稳。

3. 创新机制，提升效能。积极探索完善筹资、管理和运行机制，改革支付方式，提高基本医疗保险的运行效率和服务水平，体现政策连续性和适应性的结合，形成城乡居民基本医疗保险长效运行机制。创新经办服务模式，支持和鼓励社会力量参与医疗保险经办服务，激发经办活力。

二、覆盖范围和统筹层次   

（一）统一覆盖范围。本市行政辖区内的农村居民和城镇非从业居民（含大中专学生、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿）及国家、省、市规定的其他人员均可纳入城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围，参加城乡居民基本医疗保险，享受相关待遇。

（二）统一统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行全市一个统筹区，统一政策，县区包干，建立风险储备金制度。继续实行城镇居民医保基金市级统筹。

三、基金筹集和使用

（一）统一筹资政策。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资制度，执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准，政府对符合救助条件的部分困难人员参保缴费给予资助。鼓励集体、单位或经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

（二）统一筹资对象。我市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的所有人员，都应参加城乡居民基本医疗保险，按规定缴纳医疗保险费，辖区农村居民参保缴费时需要补充完善户内家庭各成员基本信息。

（三）统一筹资时间。城乡居民基本医疗保险缴费实行预缴制，登记缴费期为每年1月1日至12月31日，参保人员按年度一次性缴清参保费，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。大中专学生待遇享受期按学期确定，为每年9月1日至次年8月31日，毕业当年延长至12月31日。

（四）统一筹资标准。城乡居民基本医疗保险费按财政和个人共同负担的办法筹集。2018年按每人180元标准缴费，其中大中专院校、中等职业学校学生及中小学在校学生参保按每人100元标准缴费，各级财政对城乡居民基本医疗保险补助标准达到每人450元。对重点救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分按照《庆阳市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（庆政办发〔2016〕67号）等规定进行资助。

城乡居民医疗保险筹资标准应根据国家和省上规定，适时调整。

（五）统一基金使用。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和分类使用的原则，筹集的城乡居民医疗保险基金用于划转基本医疗保险住院统筹基金、门诊统筹基金、大病医疗保险基金和风险储备金。基本医疗保险住院统筹基金用于支付合规的住院医疗费用；门诊统筹基金用于普通门诊和慢性特殊疾病门诊医疗费用报销，支持家庭医生签约服务购买服务包；大病医疗保险基金用于缴纳大病保险费，由平安养老保险公司负责统一支付城乡居民大病医疗保险报销费用；风险储备金用于合理弥补当年住院和门诊统筹基金超支部分。

门诊统筹基金暂按每人每年140元标准划转，随运行情况由市健康保障局会同市财政局提出调整意见，其中用于普通门诊统筹50元；大病医疗保险基金按每人每年55元标准建立，随省上统一规定适时调整；风险储备金首次从全市2018年筹资总额（包括各级财政补助及个人缴费部分）中按5%的比例优先予以提取，以后逐年提取累积。风险储备金总额保持在上一年筹资总额的10%即可，不足时根据缺额予以补充，一次提取不得超过当年筹资的5%，达到储备金总额时暂缓提取。

城乡居民医疗保险基金划转风险储备金、大病保险、门诊统筹基金后，剩余部分包括利息等其它收入全部列入基本医疗保险住院统筹基金，用于支付城乡居民住院医疗费用。住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，但总基金不得透支。

四、基金和医疗服务管理

（一）统一基金管理

城乡居民基本医疗保险基金实行全市统筹管理，按“收支两条线”原则，由健康保障部门会同同级财政部门按各自职责统一建账、统一管理、统一使用、独立核算。基金管理严格执行国家有关基金财务制度、会计制度和基金预决算制度。

建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率，强化基金内外部审计，主动接受社会监督、民主监督和舆论监督，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金运行情况。

（二）统一医保目录。全市统一执行《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险服务设施目录》。

（三）统一定点医疗机构管理。统一执行《庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制。各级健康保障部门按职责分工负责定点医疗机构的申请受理、组织评估、协商签约、协议管理和考核监督，规范其医疗服务行为。各定点医疗机构要严格执行服务协议，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，降低城乡居民医疗费用负担；要向社会公布诊疗服务项目和收费标准，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

五、参保、就医和医疗费用报销

（一）参保缴费

1. 参保对象。城乡居民医保参保对象是指在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，具体包括农村居民和城镇非从业居民（含大中专学生、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿）以及国家、省、市规定的其他人员。

2. 参保方式。城乡居民（含学龄前儿童、婴幼儿）以家庭为单位、按人参保缴费，大中专、中小学生以学校为单位缴费。符合生育政策规定的新生儿出生当年不缴费，报销时可随母亲享受相应医疗保险待遇，与母亲合并计算一个封顶线，但应按期缴纳次年参保费用（当年12月出生的新生儿可延长至次年1月底）。

3. 参保办理。首次参加城乡居民医保的人员，参保登记时需携带本人户口簿及复印件一份（应包含户口簿首页和参保人本人页）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）、符合社会保障卡制作规范的近期彩色白底照片，其中婴儿还需要提供出生证明原件及复印件一份，到户籍所在地的乡镇或社区办理参保登记，在信息系统中记录个人基本信息。

已参加基本医疗保险的城乡居民，不再重新办理参保登记手续。参保人员基础信息不完整的，由县（区）统一安排，组织工作人员对相关信息进行补充完善。

（二）住院就医

参保人员住院就医实行实名制，就医医疗机构实行定点机构协议管理。

1. 住院。参保人员患病需要住院治疗时，应根据医疗机构诊断的疾病，按我市分级诊疗相关规定，携带本人社保卡（或金穗惠农卡）、身份证或其他有效证件，到所在县（区）相应的定点医疗机构住院治疗。

2. 转院。住院治疗实行首诊负责制，首次接诊医院要认真负责地为入院城乡居民提供诊疗服务。需转诊至其他相关医院治疗时，须向参保患者说明情况，由参保患者本人申请，医院办理相关手续后，方可转往相关医院就医。

3. 急危重症就医。急、危、重症患者可以就近选择定点医疗机构就医。在外探亲期间或外出务工等长期异地居住参保人员，不符合异地就医直接结算的患者，因患突发性疾病需在所在地定点医疗机构救治时，要在入院5个工作日内告知参保县（区）的健康保障机构办理住院登记手续，否则医保基金不予支付。申请报销医疗费时须提供住院发票、出院证明、费用清单及身份证、病历复印件等资料。

（三）待遇支付

1. 待遇享受时间。初次参保缴费的城乡居民，从参保缴费的次年起享受城乡居民基本医疗保险待遇；中断缴费重新参保的居民，按初次参保人员对待；本年度已参保缴费的城乡居民，当年不能以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，如随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的，自参加之日起按职工基本医疗保险的相关规定享受待遇，不再享受城乡居民基本医疗保险待遇。

2. 报销方式。参保城乡居民住院治疗后，出院时实行直接结算，个人只支付自负部分的费用；在未实现联网结算的医疗机构发生的医疗费用，由患者全额垫付，出院后到户籍所在地乡镇或社区医疗卫生机构办理报销手续。各县（区）经办机构每月5日前对本县（区）各定点医疗机构上月支付情况进行审核汇总、签字盖章后上报市健康保障局。

参保城乡居民当年发生的医疗费用，应当在12月25日前审核报销；12月25日后发生的医疗费用，纳入次年报销。

参保人员因意外伤害或不能直接结算等原因，需要到经办机构报销住院费用时，应当提供出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件等资料，转外就医的还需要提供《转外就医通知单》。

3. 报销标准。参保人员住院治疗，符合“三个目录”的医疗费用按下列标准报销：

（1）在本市一级（或相当一级）定点医疗机构住院的，起付线为200元，起付线以上部分费用按照90%比例报销，单次封顶线为1万元。

（2）在本市二级（或相当二级）定点医疗机构住院的，起付线为400元，起付线以上部分费用按照80%比例报销，单次封顶线为2万元。

（3）在本市三级（或相当三级）定点医疗机构住院的，起付线为800元，起付线以上部分费用按照70%比例报销，单次封顶线为3万元。

（4）在市外三级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，起付线以上部分费用按照60%比例报销，单次封顶线为3万元；在市外二级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，起付线以上部分费用按照70%比例报销，单次封顶线为2万元；在市外一级定点医疗机构住院的，起付线为500元，起付线以上部分费用按照80%比例报销，单次封顶线为1万元。

（5）参保居民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药服务费用，或使用已获得统一药品批号的院内中药制剂时，相关费用的报销比例在基本补偿标准基础上提高10%。

（6）建档立卡贫困人口和妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高10%，大病保险起付线由5000元降至3000元。

（7）特困供养人员，一、二类低保保障对象，持有一、二级残疾证的残疾人，享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等6类人员，补偿比例在基本补偿标准基础上提高10%。

（8）51种重大疾病实行单病种限额费用管理，按合规医疗费用的75%补偿，不设起付线，不计入当年住院医疗费用报销封顶线计算基数。

（9）参保居民符合国家生育政策规定住院分娩发生的医疗费用以及大中专和中小学生、幼儿园幼儿在上学途中及校内发生意外伤害事故产生的医疗费用，可纳入医疗保险基金报销范围。对在参加居民医疗保险时又参加了商业保险的，允许凭医疗费用发票的复印件和商业保险的赔付清单，在居民医保基金中报销，但基本医疗保险与商业保险累计报销金额不得超过住院总费用。

（10）参保人员各项基本医疗保险报销叠加后，基本医疗保险报销额不得超过医疗总费用的90%，住院医疗费用年度累计补偿金额不超过10万元。参保人员要坚持诚实守信原则，对申请城乡居民医保待遇的真实性负责，对刻意隐瞒、弄虚作假、虚报冒领医保待遇等行为，经查实确认，健康保障部门除追回已报销费用外，有权取消其当年报销资格。参保居民如发生意外伤害的，要在5个工作日内报告参保地医保经办机构，医保经办机构应当及时调查取证，属于基本医保统筹基金支付范围内的，应按规定及时支付。

4. 医疗救助。参保人员住院合规医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，个人自负合规费用超过3000元的,由承接大病保险的平安养老保险公司向市健康保障局、户籍所在县（区）社会救助工作管理局反馈并提交相应资料，由各县（区）按有关规定给于救助。

（四）不予报销的情形

下列费用不属于城乡居民基本医疗保险保障的范围：

1. 应当由公共卫生经费负担的；

2. 非定点医疗机构就医的；

3. 自杀、自残（精神病除外）的；

4. 斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

5. 工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

6. 出国出境就医的；

7. 非治疗性的整容、美容、矫形、胚胎移植、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非疾病类治疗费用；

8. 突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

9. 按有关规定不予支付的其它情形。

六、工作职责

各县（区）人民政府是城乡居民医保制度建设的责任主体，负责将实施城乡居民医保制度纳入地方经济社会发展和城乡建设发展总体规划，保障并逐步加大对医疗保险事业的投入和支持，统筹负责本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策落实、支付结算和运行保障等工作。各级健康保障部门要做好城乡居民基本医疗保险制度的组织实施和运行管理工作。市健康保障局负责做好全市城乡居民基本医疗保险综合管理工作，注重加强业务指导，定期对全市城乡居民医疗保险费征缴情况和待遇落实情况进行监督检查；加强对定点医疗机构、定点零售药店稽核监管，规范全市城乡居民健康保障业务，提升经办管理服务水平。各县 (区) 健康保障部门负责办理本辖区城乡居民参保登记、缴费基数核定、督促收缴居民个人缴费工作；办理住院治疗备案管理和医疗费用的审核、报销业务；完成城乡居民医疗保险统计和各项报表填报工作，编报基金年度预、决算；接受城乡居民基本医疗保险业务咨询、查询。财政部门负责制定城乡居民基本医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，保障补助资金及时足额到位；对健康保障部门所需经办经费列入年度预算予以解决。民政部门负责城乡特殊人群的医疗救助和参保缴费资助工作。卫计部门负责对医疗机构进行监督和管理，落实疾病应急救助和贫困居民医疗费用减免政策。人社部门负责做好社保卡的发放管理，协助做好现有信息系统建设和维护工作。公安部门负责定期提供本辖区城乡居民和流动人口基本信息，依法查处和打击医疗保险欺诈骗保行为。教育部门负责做好各类学校学生信息采集、参保、缴费等组织协调工作。审计和监察部门负责城乡居民基本医疗保险基金的审计监督工作。乡（镇）政府及街道办事处、各类学校负责本辖区居民、本校学生参保缴费的有关工作。

七、保障措施

（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度、实行统筹管理是深化医改的一项重要任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广，政策性强。整合原有的三类医保基金管理领导机构，成立由政府主要领导任主任，党委、政府分管领导任副主任，健保、财政、发改、民政、卫计、人社、审计、监察等部门负责同志为成员的市、县医保基金管理委员会，加强对全市医保制度整合的指导及基金使用的监督管理。各相关部门要按照全面深化改革的要求，提高认识，加强领导，合力推进基本医疗保险统筹管理工作。市、县（区）医改办要加强统筹协调，及时研究解决工作中的困难和问题。

（二）靠实工作责任。各县（区）和有关部门要按照市上统一安排部署，细化工作措施，明确工作责任，确保按时间节点完成相关工作任务。市健康保障局要完善相关政策措施，注重城乡居民医保制度整合前后的政策衔接，同时加强对县（区）的组织实施进行培训和指导。

（三）做好宣传引导。各级健康保障部门要加大宣传工作力度，充分利用各种媒体，采取多种方式，加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保统筹管理的良好氛围。

本方案自2018年1月1日起施行，之前与本方案不一致的相关规定，以本方案为准。

本方案由市医改办、市健康保障局负责解释。