各县（区）医保局，市医保中心，市管定点医疗机构，市直各参保单位：

现将《庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇管理经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到重大问题，请及时书面报告市医保局。

                                                庆阳市医疗保障局

                                                 2022年6月14日  

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性

特殊疾病待遇管理经办规程（试行）

第一章  总   则

第一条  为更好保障参保职工门诊慢性特殊疾病（简称“职工慢特病”）医疗服务需求，加强和规范职工慢特病管理，根据《庆阳市人民政府关于印发〈庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案〉的通知》（庆政办发〔2022〕4号）等相关政策规定，制定本规程。

第二条  本规程所指的职工，是指按照我市城镇职工基本医疗保险制度规定参保并按时足额缴纳参保费用的人员，包括达到规定最低缴费年限的退休人员。

第三条  本规程所指的门诊慢性特殊疾病，是指短期内难以治愈或不能治愈、需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，无需住院治疗且已纳入职工基本医保门诊慢特病制度保障范围的疾病。

第四条  本规程所指的定点医疗机构，是市域内确定为门诊慢性特殊疾病管理的定点医疗机构；所指的异地定点医疗机构，是异地就医登记备案人员的备案就医地定点医疗机构；所指的定点零售药店，是市域内确定为门诊慢性特殊疾病定点管理的零售药店。

第五条  职工慢特病的政策规定和经办程序全市统一，管理经办分级负责。实行职工自愿申请、医疗机构鉴定、经办机构确认、购药处方管理、支付即时结算、年度限额管理的方式。

第六条  职工慢特病费用从职工基本医疗保险统筹基金中列支。

第二章  病种范围及支付标准

第七条  职工慢特病病种的范围。

职工慢特病病种35种：一类（4种）：1.恶性肿瘤（含白血病）；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植抗排异治疗；4.血友病。二类（10种）：1.糖尿病伴并发症；2.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；3.重型系统性红斑狼疮；4.脑梗塞、脑出血恢复期；5.重症帕金森氏病；6.急性心肌梗塞介入治疗术后；7.重症肌无力；8.强直性脊柱炎；9.类风湿性关节炎；10.慢性再生障碍性贫血。三类（21种）：1.心脏病并发心功能不全；2.支气管哮喘；3.肺结核（活动期）；4.慢性肾功能衰竭非透析阶段；5.心脏瓣膜置换抗凝治疗；6.慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；7.血小板减少性紫癜（增加性紫癜）；8.原发性高血压病（Ⅱ级及以上）；9.苯丙酮尿症；10.股骨头坏死；11.慢性肾炎、肾病（活动期）；12.老年痴呆症；13.脑瘫；14.甲状腺功能亢进（减退）；15.精神分裂症；16.癫痫；17.分裂情感性障碍；18.偏执性精神病；19.双相（情感）障碍；20.癫痫所致精神障碍；21.精神发育迟滞伴发精神障碍。

职工慢特病病种根据全省指导意见，结合基金运行情况，适时调整并予以公布。

第八条  基金支付范围。

慢特病基金的支付应当同时具备以下条件：

（一）符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准、医用耗材目录等规定的费用；

（二）符合慢特病确认病种范围的必要检查、治疗和用药费用；

（三）符合慢特病门诊报销相关疾病编码、检查编码、用药编码范围内的费用。

第九条  职工确认慢特病后，处方药品须凭医保医师开具的处方购药，原则上每月购买同一通用名药品不超过该病种一月用药量；因公务出差等特殊情况外出时间较长需大量带药的，需经定点医疗机构相关临床科室主任审核并在门诊病历中明确记载，一次带药量不超过12周；确实需要超过12周的，应当向同级经办机构报备。

第十条  职工慢特病年度费用报销限额分类管理，政策范围内医药费用甲类按70%的比例报销，乙类先自付10%后按70%的比例报销，不设起付线。报销限额标准按城镇职工门诊慢特病相关政策执行。

第十一条  职工患有纳入慢特病病种保障范围多种疾病的，每人最多可申报2种，由职工自行选择相对严重的病种申报。

第三章  申请准入及待遇结算

第十二条  职工申请享受慢特病待遇时需提供以下资料（以下简称申请资料）：

（一）申请人身份证（或社保卡）原件及复印件；

（二）《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定表》（附件1）；

（三）申请人自申报之日起前两年内在二级及以上公立定点医疗机构就医、且主要诊断与申报病种一致的住院病历首页、出院记录或门诊病历，以及检查化验报告单及相关病检资料等。

第十三条  鉴定确认。

职工慢特病的鉴定由市内二级及以上公立定点医疗机构负责，具体鉴定机构由各县（区）医保中心推荐、市医保中心审核确认。参保职工原则上将申请资料交由参保地确定的鉴定机构申请进行鉴定（附件2）。

异地长期居住的人员，没有相关病历资料的，可以按指定项目到当地二级以上公立医疗机构检查、化验，将资料交至参保地医保经办机构安排鉴定。

第十四条  审核纳入。

（一）负责慢特病鉴定工作的医疗机构应成立鉴定工作领导小组，加强对慢特病鉴定工作的组织领导，研究处理鉴定工作中存在的问题，对复杂情形讨论审定。领导小组成员由各相关临床科室主治及以上医师、科室主任及分管副院长组成。至少每月开展一次慢特病鉴定工作。

（二）鉴定机构根据职工申请的病种以及提供的住院病历资料，组织临床科室主治及以上医师依据医保部门制定的慢特病病种准入标准（附件3）进行评判，未提供住院病历资料的应进行相关检查、化验，综合研判后提出拟确认意见，由科室主任复审。

（三）鉴定机构领导小组审核确认后，符合慢特病待遇享受条件的，由科室副主任以上医师或科室主任提出特殊疾病门诊治疗措施或用药建议，对未通过认定的要注明主要原因，鉴定工作领导小组负责人要对认定结论签字确认。

（四）鉴定医疗机构于每月5日前负责将上月认定情况及相关资料，报送同级医保经办机构备案（附件4）。

（五）医保经办机构在10个工作日内将申请人姓名、身份证号、申请病种等相关信息录入医疗保险信息管理系统，完成备案登记并将认定结论通过电话、短信等方式及时告知申请人。

（六）申请人自医保经办机构完成备案登记次日起享受特殊疾病门诊待遇，备案登记之前发生的特殊疾病门诊医疗费用不予报销（申请人当年慢特病待遇额度=确认病种基金支付限额/12×当年应享受待遇月数），鉴定通过的人员，其鉴定费用在年度支付限额内可以报销。

（七）按照医疗保障业务档案管理规定，医保经办机构及鉴定机构应做好认定资料的档案收集、整理及归档等工作。

精神类疾病鉴定纳入按照相关文件规定执行。

第十五条  申请人对认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内提出复查书面申请，医保经办机构将在20个工作日内安排鉴定机构或委托其他定点医疗机构进行复查认定，并将复查认定结论书面告知本人（附件5），复查结论为最终结论。

第十六条  职工因工作变动等原因致使参保地、参保险种发生变化，申请继续享受慢特病待遇的，由原参保地医保经办机构向现参保地医保经办机构出具相关证明后，按规定接续相关待遇。市域外调入我市的参保职工，如申请病种符合我市纳入慢特病范围的病种，可凭原参保地医保经办机构提供的有关证明或确认资料，按规定继续享受待遇。转入当月开始计算慢特病享受时间。

第十七条  待遇结算。

（一）享受慢特病待遇的职工，须持本人医保电子凭证、身份证或社保卡，凭处方（长期处方可多次使用，但不超过12周）在市内定点医疗机构和县区医保部门确定为慢特病定点管理的定点零售药店购药。购药时发生的与享受慢特病病种相关的支付范围内医疗费用，个人支付部分由个人与定点医药机构结算，基金支付部分由定点医药机构及时与医保经办机构结算。职工个人支付部分，可优先用个人账户支付。

（二）在市外居住1年以上的参保人员（包括异地安置人员、异地工作人员、常驻异地人员），确定用药服务机构时只需选定自己居住的地级城市（州）辖区内的医保定点医药服务机构购药，由本人或亲属填写《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病申请异地购药（检查）登记表》（附件6），经医保经办机构审核确认后，其在所选城市的定点医药机构发生的基金支付范围内的就医、购药费用，持异地定点医药机构就医购药的门诊病历、处方、费用清单及发票，在参保地医保经办机构审核结算，最迟不得超过次年3月底。

备案所在地城市开通门诊慢特病费用异地直接结算后，职工应当进行直接结算，经办机构不再受理票据。

（三）职工原则上在参保地定点医药机构就医购药，对于确因病情需要到市域外购药、检查时，应到参保地医保经办机构办理慢特病外购药品或外出复检审核备案手续，填写《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病申请异地购药（检查）备案申请表》（附件6），同一城市已经办理了备案手续的，待遇享受期内不再重复办理，更换居住地的需重新申请备案。

（四）非慢特病定点医药机构发生的就医、购药费用或基金支付范围外就医、购药费用，基金不予支付。

（五）定点医药机构应建立慢特病诊疗、购药内部管理制度，对慢特病患者诊疗、购药产生的费用结算单、发票、处方、清单等按档案管理要求妥善保管，以便医保等相关部门检查核验。

第十八条  定点医药机构可根据业务量，按月、季度或半年时限与医保经办机构结算。

第十九条  参保人员有下列情形的，须重新申请认定：

（一）慢特病待遇资格认定后超过1年未就确认病种进行就医、检查化验、购药，或中断就医、检查化验、购药超过1年，需要继续享受慢特病待遇的人员。

（二）职工确认病种达到限定数量后，又患纳入慢特病病种范围内更严重的疾病，需申请变更慢特病病种，新申请病种按程序鉴定后开始享受待遇，并及时终止原来确认的病情相对较轻的慢特病病种待遇资格。

第二十条  慢特病复鉴。

（一）本规程下发之后鉴定（复鉴）确认的慢特病，自鉴定通过后长期有效，不再复鉴。本规程下发之前鉴定确认的①恶性肿瘤（含白血病）②慢性肾功能衰竭腹膜透析（血液透析）③器官移植抗排异治疗④血友病⑤急性心肌梗塞介入治疗术后⑥重症帕金森氏病⑦重症肌无力⑧重型系统性红斑狼疮⑨脑梗塞（脑出血恢复期）⑩强直性脊柱炎⑪慢性再生障碍性贫血11类病种人群也不再复鉴，慢特病待遇长期有效。

（二）本规程下发之前鉴定确认的其它24种慢特病病种的患病人群，待遇享受期满前2个月内及时持《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病复鉴表》（附件7）到定点医疗机构复鉴，复鉴方式与新申报方式一致。复鉴通过后长期有效。待遇享受期满未复鉴或复鉴不符合慢特病确认标准的，不再享受慢特病相关待遇。未复鉴的人员需要继续享受的须按新申报人员程序鉴定确认。

（三）享受慢特病待遇的退休人员每年7-10月份需到经办机构提交《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病待遇享受延续认证表》（附件8），经审核确认后，可继续享受慢特病待遇。确因身体等原因不能现场确认的，可由亲属提交承诺书并采用适当方式进行确认。

第四章  监督管理

第二十一条  市医疗保障局对全市职工慢特病政策执行和基金使用管理情况进行监督；县（区）医疗保障局负责对本县（区）职工慢特病政策落实和基金使用管理情况进行监督。

第二十二条  市医保中心负责全市职工慢特病的具体管理和经办业务指导工作，承办市本级职工慢特病政策落实、基金使用管理和市管定点医疗机构基金结算工作；县区医保经办机构负责本县（区）职工慢特病政策落实、基金使用管理和所属定点医药机构基金结算工作。

第二十三条  定点医药机构按规定为职工提供慢特病就医、检查化验、购药等服务，将职工慢特病相关政策、服务流程等在本机构显著位置进行多渠道、多形式宣传、公布。

第二十四条  职工涉嫌套取骗取医保基金行为的，按相关法律法规处理，并取消慢特病待遇资格，纳入医保失信人员予以管理。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等违规手段骗取慢特病待遇的，一经查实，按《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定处理。

第二十五条  市、县（区）医保经办机构应组织相关专家定期对职工慢特病准入、管理情况进行核查。定点医药机构及其相关科室、从业人员有下列情形之一的，视其违规情况，予以通报批评、责令限期整改、追回相关基金、按协议约定加倍扣款、暂停或取消医生的医保处方权、取消职工慢特病服务资格等处理，涉嫌违反法律法规的，进行行政处罚或移送司法机关处理。

（一）给职工出具虚假住院或门诊病历、检查化验报告单及相关病检资料；

（二）认定医师或审核人员弄虚作假，违规为职工认定慢特病待遇资格；

（三）随意加大药量，开与病情无关的药品、检查化验、治疗项目；

（四）协助他人骗取职工慢特病待遇；

（五）串换药品、以药换物、虚开发票套取医保基金；

（六）其他违反职工基本医疗保险法规规定，造成医保基金损失。

第二十六条  本规程自印发之日起实行，由市医保中心负责解释，此前与本规程不一致的以本规程为准。

附件：

1.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表

2.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病鉴定医疗机构

3.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病鉴定准入标准

4.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定

汇总表

5.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病复查结果告知书

6.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病异地购药（检查）登记表

7.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病复鉴表

8.庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病待遇延续认证表

附表1：

           庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表

附件2： 

           庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病鉴定医疗机构

注：门诊慢特病鉴定医疗机构由市域内二级及以上公立定点医疗机构负责，由各县（区）医保中心推荐、市医保中心审核确认。

附件3：

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病

鉴定准入标准（试行）

一、恶性肿瘤（含白血病）

（一）恶性肿瘤

1.有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；

2.有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；

3.有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；

4.须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

（二）白血病

1.临床上有发热、出血、贫血及胸骨后压痛、肝、脾、淋巴结肿大表现；

2.血象和血涂片检查：外周血白细胞计数通常升高，亦可正常或低下，红细胞、粒细胞、血小板大多减少；血涂片可见原始和幼稚细胞；

3.骨髓检查：骨髓有核细胞增生程度活跃、甚至极度活跃，少数增生低下，正常细胞被白血病细胞所替代；

4.血生化检查：白血病细胞引起的高代谢常伴有血清乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）和尿酸（ＵＡ）水平增高。

审核标准：具备以上二条，其中3为必备条件。

二、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析

患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指标，现已进行透析治疗，具备下列条件之一:

1.腹膜透析指征：血肌酐在707μml/L（8mg/dl）或Ccr＜10ml/min伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr＜15ml/min。

2.血液透析指征：①Ccr5-105ml/min开始透析，糠尿病患者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。

3.肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

三、器官移植抗排异治疗

1.有活体器官移植并存活的病历资料；

2.有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

四、血友病

1.有三级医院明确诊断的病情证明。临床上有关节、肌肉、深部组织出血，有无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史；关节反复出血引起的关节畸形；

2.凝血时间（试管法）延长或正常。凝血活酶时间（APTT）延长或正常；

3.因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少；

4.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）正常，Ⅷ：C／VWF：Ag明显降低。

5.血浆IX（测定示因子IX：C）减少或缺乏。

审核标准：具备以上三条，其中1为必备条件。

五、糖尿病伴并发症

有一年以上糖尿病治疗（或治疗）史，因长期血糖高引发眼底、肾脏、病足等糖尿病特有的器质性改变，且并发下列1条及以上，即可认定。

1.糖尿病性视网膜病变Ⅱ期以上（二级以上医院眼底照相或眼底造影可见微血管瘤、出血、渗出、新生血管等）或由糖尿病引起的缺血性视神经病变（视野检查有扇形视野缺损）或黄斑中重度水肿（眼底荧光造影有荧光渗漏）；

2.糖尿病肾病：有蛋白尿，或微量白蛋白测试≥200mg/24h；需连续测定3次，2次阳性者诊断；

3.糖尿病足≥Ⅲ期（湿性坏疽、干性坏疽或混合性坏疽）或由糖尿病引起的下肢血管闭塞（下肢血管彩超或血管造影）；

4.糖尿病引发大血管病变：在排除高血压等其他疾病引发大血管病变的情况下，如判断是因糖尿病引起的冠心病且病症已达到冠心病的慢性病鉴定标准，或脑血管意外且病症已达到脑血管意外后遗症的慢性病鉴定标准，即可视为糖尿病并发症；

5.糖尿病周围神经病变：根据病史，临床表现，体检结果，电生理，感觉测定，神经传导速度测定等检查，以上至少有1项异常，可诊断。

六、慢性活动性肝炎（乙肝、丙肝的干扰素治疗），肝硬化（失代偿期）

（一）慢性活动性肝炎。

有三级医院慢性活动性肝炎明确诊断的住院病史，并具备以下2个条件者，即可认定。

1.乙肝表面抗原（HbsAg）阳性>6个月或丙肝抗体阳性>6个月；

2.病程超过半年或发病日期不明确而排除其他原因有明显慢性肝炎、肝病症状和体征（常有乏力、厌油、肝区不适等症状和肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，面部、胸部毛细血管扩张、肝大质地偏硬、脾大等体征）；

3.肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，γ-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常；

4.HBsAg 阳性 HBV-DNA阴性，肝功能正常，但长期口服抗病毒药物，HBV-DNA或HCV-RNA检查显示：血清HBV-DNA阳性或HCV-RNA阳性；

5.B超提示肝脏光点增多或增粗。

（二）有肝硬化的表现。

有三级医院肝硬化明确诊断的住院病史，并具备以下2个条件者，即可认定。

1.有病毒性肝炎、自身免疫或代谢性脂肪肝、肝豆状核变性、长期饮酒等相关病史；

2.有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；

3.脾大、腹水；

4.肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；

5.影像学检查有肝硬化表现：肝脏体积缩小，左右肝叶比例失调，肝外形不规则。脾增大，门静脉>1.2cm，脾脏厚度>4cm，脾静脉和门静脉直径增宽等；

6.有肝硬化病史并有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、肝性腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症等。

七、重型系统性红斑狼疮

有三级医院明确诊断系统性红斑狼疮的住院病史及相关检查单，临床已确诊系统性红斑狼疮，并有下列并发症两项及以上者，即可认定。

1.眼底表现：如出血、视乳头水肿等；

2.癫痫发作、精神异常、脑血管病；

3.多关节炎、关节痛；

4.蛋白尿、血尿、管型尿、肾活检组织的活动性病变；

5.胸膜炎、心包炎；

6.肺间质性改变；

7.溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少；

8.慢性肝功能损害；

9.关节炎：非侵蚀性关节炎，累计2个或更多的外周关节，有压痛、肿或积液；

10.肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；

11.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；

12.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；

13.免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。

八、脑梗塞、脑出血恢复期

有脑缺血性、出血性疾病史，且须经过半年以上系统治疗的，有确切的影像学诊断（CT或MRI）及临床诊断依据，患者须具备以下主要条件1条或次要条件2条，即可认定。

（一）主要条件。

1.具有单侧肢体瘫痪或全瘫；

2.肢体瘫痪程度中一个部位肌力＜Ⅳ级；

3.肌张力障碍程度中一个部位肌张力≥Ⅲ级或二个部位肌张力Ⅱ级；

4.非瘫痪性运动障碍（共济运动失调）程度中一个部位障碍，且影响生活能力；

5.语言障碍类型为感觉性失语或混合性失语；

6.吞咽障碍，伴营养不良；

7.视力障碍程度为皮质盲；

8.智能障碍程度中伴强哭强笑或交流困难，以及影响生活能力或二便失控；

9.癫痫程度中有癫痫反复发作史并给予抗癫治疗。

（二）次要条件。

1.肢体瘫痪程度中一个部位肌力Ⅲ-Ⅴ级；

2.肌张力障碍程度中一个部位肌张力Ⅱ级；

3.非瘫痪性运动障碍（共济运动失调）程度中有二个部位障碍，但影响生活能力不明显；

4.语言障碍类型为运动性失语；

5.步行障碍程度中为偏瘫步态；

6.有吞咽困难；

7.有智能障碍；

8.有癫痫反复发作史，但无正规抗癫治疗。

九、重症帕金森氏病

有二级以上医院帕金森症的明确诊断，排除其他相关疾病，临床表现主要为三大主症：静止性震颤、肌张力增高、运动减少及姿势步态改变一年以上，通常左旋多巴制剂治疗有效，并符合下列条件：

1.运动迟缓为必备条件；

2.合并静止性震颤、肌张力增高和姿势步态异常中的三条之一；

3.病情进行性加重，病程大于2年。

帕金森病实验室检查：

1.头颅MRI可有脑沟增宽、脑室扩大；

2.肌电图：低频重复神经电刺激波幅递减；单纤维肌电图颤抖增宽或阻滞；微小终极电位降低。

十、急性心肌梗塞介入治疗术后

1.具有二级以上医院的手术资料，有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常（短阵或持续性室性心动过速、心室颤动、心房颤动、Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞）、心肌梗塞或猝死；

2.心电图检查有心肌梗死表现；

3.冠状造影提示有≥50％狭窄。

其中，第三项为必须具备项，其他两项符合其中之一即可。

十一、重症肌无力

必须具有三级医院明确诊断的住院治疗病史，且符合条件1，同时具备条件2或3，即可认定。

1.临床表现主要为：首发眼外肌无力继之出现肌无力症状，晨轻暮重，活动后加重，休息后减轻。肌无力出现顺序：眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、肩胛带、躯干肌和呼吸肌；

2.疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验阳性；

3.肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性。

十二、强直性脊柱炎

有强直性脊柱炎病史及三级医院住院病历，并具有双侧X线骶髂关节炎或单侧X线骶髂关节炎，同时具备下列1项即可认定：

1.下腰痛、僵硬3个月以上，腰椎疼痛随活动改善，但休息不减轻；

2.腰椎前屈和侧屈方向活动受限；

3.第四肋间隙测量胸廓活动度小于2.5cm。

十三、类风湿性关节炎

符合以下临床症状4项及以上（第1至第4项病程至少持续6周），即可认定。

临床症状：

1.关节内或周围晨僵持续至少1小时；

2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液；

3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀或畸形；

4.对称性关节炎；

5.有类风湿结节；

6.血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性）；

7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

十四、慢性再生障碍性贫血

有三级医院的再生障碍性贫血明确住院诊断，并具备以下2个条件者，即可认定。

1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；

2.骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；

3.除外引起全血细胞减少的其他疾病；

4.一般抗贫血治疗无效，无肝、脾肿大体征。

十五、心脏病并心功能不全

有心衰症状，且根据NYHA心功能A～D分期，已达到心功能C期以上。C期：过去或现在有心力衰竭症状并伴有心脏结构损害。D期：终末期心力衰竭，需要特殊的治疗措施。

住院或门诊病史中有冠心病等心脏疾患明确诊断，属其中以下类型心肌病的也一并纳入：

（一）心绞痛型伴以下情况。

1.已行PTCA术、支架术或搭桥术后；

2.符合冠心病诊断，经冠状动脉造影或冠脉CT检查示主要冠状动脉血管病变，血管狭窄程度≥70%，或单只冠状动脉闭塞，符合手术指征但未行手术。

（二）缺血性心肌病型：心脏增大伴心力衰竭（心功能C级以上）或伴心律失常（24小时动态心电室早≥500次、室速、多形室早、频发室早、二联律、三联律、房颤），以当次检查为主，结合既往病史。

（三）心肌梗死型。

（四）冠心病伴心律失常（24小时动态心电室早≥500次、室速、多形室早、频发室早、二联律、三联律、房颤）。以当次检查为主，结合既往病史。

注：根据住院病史及体格检查、实验室检查（心电图有明显缺血改变、X光片见心影增大、心脏彩超 LVEF值<40%、E/A<1.2，bnp>100pg/ml），符合上述类型冠心病之一的典型指征。    

扩张型心肌病：结合心电图、胸片等辅助检查，以二级以上医院住院病历为准。

十六、支气管哮喘

临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，并符合下列条件之一：

1.支气管激发试验（或运动试验）阳性；

2.支气管舒张试验阳性；

3.呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%；

4.发作时一秒量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）均下降。

十七、肺结核（活动期）

1.具有肺结核常见临床表现（进行性消瘦，午后低热等）；

2.X线符合结核病改变；

3.痰结核菌检查阳性或痰PCR阳性，结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株。

十八、慢性肾功能衰竭非透析阶段

1.各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏萎缩，不能维持其基本功能，临床以代谢产物潴留，水电解质，酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现；

2.肾功提示血肌酐、尿素氮超出正常值，肾小球滤过率（eGFR）小于90ml/（min*1.73m2）或影像学检查提示双肾体积缩小，但未规律行肾脏替代治疗者。

十九、心脏瓣膜置换抗凝治疗

有二级以上医院心脏瓣膜病的明确诊断，排除其他相关疾病，心脏彩超提示瓣膜置换术后。

二十、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病

必须具备前3条以及第4条1-4中的1条以上者，但应与冠状动脉粥状硬化性心脏病（冠心病）、风湿性心瓣膜病（风心病）及原发性心肌病等心脏疾患相鉴别，即可认定。

1.病史：有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿、肺结核、肺纤维化、胸膜炎、脓胸、胸廓畸形或肺血管畸形病史，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全等表现；

2.临床表现：有咳嗽、咳痰、胸闷、气短、心悸、浮肿、少尿、腹胀等症状；

3.体格检查：紫绀、浮肿或黄疸、颈静脉怒张或颈静脉回流征阳性、心界向右扩大、P2亢进、剑突下波动、肝脏增大、腹水征（±）、有双下肢浮肿等；

4.结合实验室检查及辅助检查必须符合以下其中1条：

（1）心电图心向量图：肺型“P”波，提示右心肥厚；

（2）胸片：提示肺动脉高压、肺动脉增宽、右心增大；

（3）心脏彩超：提示右心增大、右心肥厚；

（4）肺纤维化，肺阻抗血流图、肺功能检查提示肺总量、残气量增高、肺活量减低，右心功能不全或肺HRCT示有肺气肿表现，有肺动脉高压或有右室肥大表现；

（5）血气分析提示低氧血症或二氧化碳潴留。

二十一、血小板减少性紫癜

1.化验检查血小板计数减少；

2.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；

3.脾脏不增大或仅轻度增大；

4.以下5项至少应具备任何1项：（1）泼尼松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3）PalgG增多；（4）PAC增多；（5）血小板寿命缩短，排除继发性血小板减少症。急性ITP血小板明显减少，通常小于20×109/L。慢性ITP多次化验血小板减少，多为（30～80）×109/L。

二十二、原发性高血压病（Ⅱ级及以上）

有3年以上高血压治疗或诊疗史，收缩压在160mmHg以上和舒张压在100mmHg以上，因长期高血压并引发有心、脑、肾、血管的靶器官损害，并发下列2条及以上的并发症，即可认定：

1.高血压视网膜病变≥Ⅲ级，眼底照相示火焰状出血、絮状渗出，特殊情况参考眼底镜检查或眼底荧光造影；

2.心脏轻度肥厚增大或左心室肥厚扩大（心电图、X光片示左心室肥厚或左心增大、心脏彩超示左室后壁及室间隔≥12mm）；

3.引发冠心病，高血压病史在前，且病症已达到冠心病的慢性病鉴定标准（隐匿型、心绞痛型除外）；

4.肾损害：有蛋白尿24小时微量蛋白或肾功能损害，住院期间微量白蛋白测试微量蛋白≥200mg/24h（需连续测定3次，2次阳性者诊断）；血肌酐≥121μmol/l（尿常规、24小时尿蛋白定量、早期肾损害等检查）；

5.引起急性脑血管意外（脑梗或脑出血）或脑血管造影血管狭窄程度≥70%（有CT、MRI等影像学依据）；MRI示点状缺血灶除外；

6.高血压引发夹层动脉瘤；

7.劲动脉血管检查见两处以上粥样硬化斑块。

二十三、苯丙酮尿症

经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊为苯丙酮尿症，达到下列标准，需要在门诊进行长期治疗的患者。

1.筛查并复查发现血Phe浓度升高或出现相关临床表现，经三级综合医院或专科医院临床明确诊断为苯丙酮尿症（必要条件）。

　　2.血Phe＞120umol/L（2mg/dl），Phe/Tyr＞2.0（参考条件）。

3.血Phe浓度、尿蝶呤谱分析及血DHPR测定等检测结果符合各类高苯丙氨酸血症（参考条件）。

审核标准：必须具备1、2条。

二十四、股骨头坏死

有三级医院明确诊断为股骨头坏死的住院相关病史资料，并符合以下条件，即可认定。

X线片见股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，磁共振和骨扫描阳性，磁共振股骨头病变范围＞15%，关节活动度＜160°。 

二十五、慢性肾炎、肾病（活动期）

（一）慢性肾炎（慢性肾小球肾炎）。

1.以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基础临床表现，发病方式各不相同，疾病表现呈多样化；

2.病程迁延，多表现为轻度至中度水肿，高血压或肾功能损害。尿蛋白+～++++，24小时尿蛋白定量大于0.5g/d，镜下血尿和管型尿等；

3.病程大于等于3个月，或可提供肾活检病理报告单。

（二）肾病（活动期）。

以大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症为主要临床表现。

其中，大量蛋白尿大于等于3.5g/d;血浆白蛋白小于30g/l，此两项为诊断必需。

二十六、老年痴呆症

有二级以上医院明确诊断为痴呆（含阿尔茨海默病）的住院相关病史资料，并符合以下条件，即可认定。

1.认知损害；

2.影响工作、学习、娱乐和日常生活，病程持续半年以上；

3.排除其他原因的痴呆；

4.神经影像证据，痴呆量表评估。

二十七、脑瘫

1.伴有智力低下、言语障碍、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常；

2.需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪。

有以下情况应高度警惕脑性瘫痪发生的可能:

1.精神迟滞、情绪不稳、易惊恐等；

2.有肢体及躯干肌张力增高和痉挛的典型表现；

3.锥体外系症状伴双侧耳聋及上视麻痹。

二十八、甲状腺功能亢进

有二级以上医院明确诊断为甲状腺功能亢进的住院相关病史资料，并符合以下条件，即可认定。

1.临床主要表现：怕热多汗、易怒、纳亢、腹泻、心动过速、眼症、甲状腺肿大、甲状腺处扪及震颤及听到血管杂音；

2.甲状腺功能检查血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低；

3.甲状腺摄碘131率高。

二十九、精神分裂症

1.提供近3年在专科医院住院病历以及3年以内的在专科医院门诊诊疗记录、用药发票。经专科医生诊断为精神分裂症、心境障碍（躁狂发作、抑郁发作、双相障碍）、伴有精神症状的焦虑、痫性精神障碍、躯体疾病和脑器质性疾病所致精神障碍；

2.经过系统治疗，精神症状仍无法有效控制，目前仍需药物长期治疗者；

3.目前精神病性症状致使生活自理能力缺乏者；

4.目前精神病性症状表现危险或冲动行为，出现肇事肇物可能者；

5.目前精神病性症状严重影响职业劳动能力，社会功能受损者。

注：1.以上必须具有第1条和第2条，以及第3-5条中的1条以上，即可认定。

2.精神病鉴定实行专家双人复核。

三十、癫痫

必须具备以下4条及以上，即可认定。

1.根据二级及以上医院住院病历或出院证，经专科主治医师确诊为癫痫；

2.门诊有两次以上发病史，且有半年以上系统治疗的病历资料和定期随访史（病史询问应注意发病年龄、病情演变、发作形式、发作频率、病人生活质量、婚姻、就业及日常生活能力）；

3.发作符合运动性发作、感觉性发作、精神运动性发作，生命体征平稳，无明显意识障碍；

4.电生理学检测符合癫痫；

5.能够药物治疗或家属拒绝手术治疗；

6.需经神经内科专科医生确认。

三十一、分裂情感性障碍

（一）门诊治疗指征。

经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为分裂情感性精神障碍，需要在门诊长期维持治疗的患者。

（二）申报资料。

1.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同签字的诊断证明书；

2.有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；

3.相关检查资料；

4.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

（三）诊疗范围。

1.抗精神病药物、心境稳定剂治疗；

2.抗精神病药物和心境稳定剂毒、副作用的治疗；

3.治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

三十二、偏执性精神病

（一）门诊治疗指征。

经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为偏执性精神病，需要在门诊长期维持治疗的患者。

（二）申报资料。

1.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同签字的诊断证明书；

2.有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；

3.相关检查资料；

4.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

（三）诊疗范围。

1.抗精神病药物治疗；

2.抗精神病药物毒、副作用的治疗；

3.治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

三十三、双相（情感）障碍

（一）门诊治疗指征。

经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为双相情感障碍，需要在门诊长期维持治疗的患者。

（二）申报资料。

1.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同签字的诊断证明书；

2.有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；

3.相关检查资料；

4.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

（三）诊疗范围。

1.心境稳定剂（抗躁狂、抗抑郁以及新型抗精神病药物）药物治疗；

2.境稳定剂（抗躁狂、抗抑郁以及新型抗精神病药物）药物毒、副作用的治疗；

3.治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

三十四、癫痫所致精神障碍

（一）门诊治疗指征。

经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为癫痫所致精神障碍，需要在门诊长期维持治疗的患者。

（二）申报资料。

1.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同签字的诊断证明书；

2.有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；

3.相关检查资料；

4.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

（三）诊疗范围。

1.抗癫痫、抗精神病药物治疗；

2.抗癫痫和抗精神病药物毒、副作用的治疗；

3.治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

三十五、精神发育迟滞伴发精神障碍

（一）门诊治疗指征。

经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为精神发育迟滞伴发精神障碍，需要在门诊长期维持治疗的患者。

（二）申报资料。

1.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同开具的诊断证明书；

2.有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；

3.相关检查资料；

4.精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

（三）诊疗范围。

1.抗精神病药物治疗；

2.抗精神病药物毒、副作用的治疗；

3.治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

附表4：

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定汇总表

鉴定医疗机构（盖章）：                                  时间：      年     月    日

注：本表一式两份，经医保经办机构审核盖章后留存一份、鉴定医疗机构留存一份。

附表5：

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病复查结果告知书

附表6：

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病

异地购药（检查）登记表

附表7：

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病复鉴表

附表8：

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病待遇延续认证表