今年以来，全市医保系统始终把严厉查处医疗机构与经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作和庆阳市排风险守底线保稳定促发展十大专项行动安排的医疗卫生市场突出问题专项整治工作紧密结合起来，把医保基金日常监管与医保监管常态化机制的形成紧密结合起来，紧盯问题短板，强化监督检查，注重系统治理、源头治理、综合治理；在查、纠、建、惩并举的同时，注重把“防”的机制建立起来，力促从“治标”向“治本”的根本转变。注重建立长效机制，纵深推动医保基金专项治理，切实维护了人民群众的切身利益。     

充分发挥飞行检查效能，形成医疗秩序的监管常态。今年初，市医保局引入第三方机构对我市12家民营定点医院和9家诊所、药店进行了飞检，检查发现存在分解住院或低标准入院、过度检查或不合理治疗、不合理用药或超限用药、乱收费或搭车开药、中医适宜技术不规范或过度理疗等五类违规问题，涉及违规金额达33.33万元，依据《庆阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》及相关规定，从严扣减并处罚金88.94万元。同期，省医保局也委托第三方机构对我市21家定点医疗机构进行飞行检查，查出违规收费、超限用药等问题，违规金额共计667.52万元，其中涉及职工医保基金65.02万元，涉及居民医保基金602.50万元，全部予以追回。

从严处理欺诈骗保案件，形成依法监管的震慑效应。年初，接到省医保局转交我市某民营定点医疗机构诱导患者住院涉嫌欺诈骗保举报线索后，迅速移交相关县区深入调查取证，并结合第三方机构检查结果，查实并按相关规定作出了行政处罚。对该院负责人进行约谈，要求该院限期整改，对于违规金额4.02万元予以追回，并处2倍罚款8.04万元。7月份收到市卫健委转来某民营定点医疗机构部分病历存在违规收费情况问题线索后，及时调查核实，追回违规所得，并督促其自查自纠整改到位。通过依法公正公开、从重从快处理此类案件，形成了依法监管、执法必严、违法必究、从严处理的震慑效应。至目前，全市共处理违规医疗机构153家次（追回违规基金并处罚58家次，暂停医保资格1家，解除医疗机构定点资格2家、药店2家，拒付或追回58家次，约谈医疗机构28家、药店21家，通报批评定点医疗机构7家，行政处罚9家），全市处理打击欺诈骗取医保基金案例12起，其中金额1万元以上的5起，共追回医保资金26.19万元。

探索建立社会监督机制，形成人人参与的良好氛围。为积极探索医疗保障基金监督社会参与机制，有效发挥社会监督作用，规范行业管理，保障基金安全，根据《甘肃省医疗保障基金社会监督员管理办法》，制定并下发《庆阳市医疗保障基金社会监督员管理制度》，督促各县区充分准备，精心从人大代表、政协委员、纪检、报社、电视台、定点医药机构、执法管理、参保职工代表等范围内聘请16名－20名社会监督员，广泛动员社会各方面力量，参与社会监督。落实《甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（暂行）》，积极推动各县区列支专项资金，公示举报方式，公开举报办法，兑现奖励措施，鼓励举报行为。市医保局对一名举报者发出奖励金，进一步加强宣传，在相关媒体明确定点医药机构、经办机构及参保人的欺诈骗保行为，取得社会的关注和支持，鼓励社会广泛参与医保基金监督，努力形成保障医保基金安全人人知晓、人人有责、人人尽责的良好社会氛围。

统筹调动监管工作力量，形成专项治理的联合机制。医保基金监管涉及卫健、公安、市场监管、卫生综合执法、司法等多个部门，市医保局坚持加强主动协作、互动共享、联动发力，积极与多部门联系，共享检查、稽查信息，取得多部门支持，发挥各行业优势，多措并举、多管齐下、多向发力，发挥迭加效应，突出监管效果。从6月28日开始，对市区23家定点医疗机构开展全覆盖专项检查，主要检查了医疗机构医保管理相关制度机制，整治公立医院“两票制”落实不严格，收费项目、标准未公开和执行不严格等问题，医保经办人员对医保政策的知晓情况，医疗机构执行医保政策情况，落实协议管理情况，并现场调查服务对象满意度。同时抽取一定数量的病历审核，查出超范围使用医保限制药品、过度医疗、虚记费用、超量带药等问题，违规金额14.99万元，追回并处罚合计22.26万元。通过组织专项检查，进一步整治和规范全市医疗保障秩序，建立公平竞争机制，减轻就医负担。

今年来，医保系统多次应用卫健、卫生综合执法检查结果和线索，进一步规范医疗卫生行业诊疗秩序。在外伤调查、门诊慢病调查方面多次取得公安部门的支持与协助。在依法监管、规范检查、执法文书方面，与司法、市场监管等部门召开座谈会，研究讨论监管相关事宜，提升依法监管水平与能力。争取第三方机构的支持和配合，对定点医疗机构进行专业培训，使定点医药机构医护、经办人员从思想上、业务上适应医保基金监管的新常态。

积极做好教育宣传培训，形成加强内控的自觉行动。在专项治理的同时，注重对定点医疗机构的政策讲解和压力传导，切实增强定点医疗机构的政治意识，进一步认清基金监管的重要性、复杂性、艰巨性、长期性，督促强化做好内控，规范医疗行为，自觉管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，发挥基金在病有所医、医有所保中的最大效益，服务好广大人民群众；主动适应当前基金监管的新形势，与县区医保行政部门同向发力，确保高质量完成基金监管专项治理工作任务。邀请省医保局有关处室领导、上级医疗专家、第三方专业团队，与县区医保部门、经办机构、定点医疗机构（有的延伸到乡镇卫生院）召开座谈会、培训会，面对面谈问题、解难题、出对策、提要求，培训教育一起抓。结合省局关于做好定点医疗机构规范使用医保基金行为的专项治理工作，督促医疗机构通过警示教育后深入开展自查自纠，全市278家定点医疗机构共自查出不合理收费、串换项目收费、不规范诊疗等项目，拟退回或已退回金额约62.62万元，通过自查工作，教育了医疗机构和医护人员，加强了内控制度的建立和完善。同时还组织县区医保局和 定点医疗机构进行医疗服务价格收费标准、国家组织药品集中带量采购等业务培训，帮助医疗机构解决在在执行过程中认识有偏差、理解不透彻、操作不规范等问题，从源头上助力专项治理，形成业内自觉，推动医疗医保健康发展。