一、庆阳平康结石病医院违规诊疗骗取医保基金案

2021年3月份，甘肃省医疗保障局飞检查该院2020年度医保基金使用情况时，发现该院在诊疗和收费等方面存在违规问题，其中，不合理收费3人次违规金额323元，不合理治疗2824人次违规金额66965.38元，共计违规金额67288.38元。案件移交后，庆阳市医疗保障局决定对上述违规问题予以严肃处理，追回全部违规金额，并予以2倍加倍追回，追回及加倍追回金额共计201865.14元，追回金额全部上缴财政专户，并对该院进行约谈警示，督促立即整改。

二、合水县居民郭某某欺诈骗保案

合水县医疗保障局于2020年4月接到群众举报，反映合水县西华池镇居民郭某某因交通事故受伤，隐瞒事实违规报销住院费用，骗取医保基金。合水县医疗保障局接到举报后，立即开展调查，发现参保人郭某某于2018年9月4日因交通事故受伤入院治疗，获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款之后，以非法占有医保资金为目的，通过故意编造隐瞒事实，虚假填报《合水县城乡居民医保患者外伤核查表》，骗取医保资金17526.92元。且以时间久远等理由不予承认，拒不退回违法所得医保报销资金。合水县医疗保障局处理如下：1.追回郭某某违法所得医保资金；2.将该案移交司法部门进一步处理。目前，合水县检察院责令郭某某全额退赔报销的医保基金，并作出不予起诉决定。该参保人违法所得医保资金17526.92元已全部追回。

三、环县居民郭某某骗取医保基金案

环县公安局在办理涉黑涉恶线索，经人举报发现环县环城镇赵小掌村居民郭某某涉嫌违规报销医疗费用问题，将线索移交环县医疗保障局进一步调查核实。环县医疗保障局立即调取郭某某两次报销病历文书，并与承办居民大病的平安保险公司、县社会救助局积极衔接，同时和郭某某本人取得联系当面了解相关情况。经查，郭某某于2016年12月至2017年1月因“脑挫伤”(主要诊断）入住庆阳市人民医院，花费医疗费45863.61元，在原新农合中报销医疗费31885.40元。2017年1月因“颌面部多发骨折”到第四军医大学口腔医院住院治疗，花费医疗费55038.30元，在原新农合中报销医疗费28058.47元，两次共报销59943.87元，大病保险中无报销记录。2018年7月，环县社会救助局给予救助28671元。调查发现，当事人郭某某故意隐瞒病情向医院虚构“自行骑摩托车摔伤”实事，实为骑摩托车和越野车发生交通事故导致受伤，有第三方责任的真相。环县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，依法追回郭某某两次在医保基金中违规补偿金额共计59943.87元，追回医疗救助资金28671元。县法院依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条等规定，以诈骗罪判处郭某某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金3000元；以诈骗罪分别判处证明人向某某、郭某江、张某某各有期徒刑六个月，缓刑一年，并各处罚金2000元。

四、庆阳市西峰区居民李某某骗取医保基金案

西峰区一居民通过举报热线向庆阳市医疗保障局举报，反映本地居民李某某违规报销住院医疗费用问题，并提供部分调查线索。庆阳市医疗保障局将线索及时移交西峰区进行调查核实。西峰区医疗保障局调查发现，温泉镇东门村居民李某某于2019年11月在某工地干活时摔伤，经西峰区人民医院治疗，花费17153.61元，相关费用已由施工方负担。但随后李某某的家属隐瞒了受伤原因，在西峰区医疗保障局共报销住院费用13149元。问题核实后，西峰区医疗保障局已依法追回全部报销金额13149元，对当事人进行了批评教育。

五、庆阳市西峰区居民白某某骗取医保基金案

2020年2月，西峰区医疗保障局接到群众电话举报“白某某违规报销医疗费用问题”的线索后，立即展开了调查。经调查，董志镇南庙村白某某于2019年3月至2019年5月因颅骨缺失就诊于庆阳市人民医院，住院医疗费用45467.53元，出院时在庆阳市人民医院医保窗口直接结算报销28332.86元。但实际情况是该次受伤系因交通肇事原因导致，且对方已赔偿了相关费用。西峰区医疗保障局已依法追回全部报销金额28332.86元，并上缴财政医保基金专户，对当事人进行了批评教育。

                                             庆阳市医疗保障局

                                            2021年4月25日