近年来，庆阳市医保局高度重视医保基金绩效管理工作，紧紧围绕医保基金监管核心任务，坚持“六个聚焦”，积极探索和建立了一套将预算管理和医保业务相结合的绩效评价管理工作机制，综合施策，精准发力，不断提高基金使用效率，确保基金安全。

一、聚焦基金预算管理。不断加强基金预算编制的科学性，完善动态监控机制，确保资金拨付与业务进度匹配，提高基金使用效率。编制预算时，依托历史结算数据、参保人数、医疗费用增长率等科学预测收支。结合重大改革事项、突发重大公共卫生事件、服务量变化较大等实际情况及时调整预算。实施“总额预付+结余留用、超支分担”机制，激励医疗机构主动控费。落实“月度预算执行统计分析”“季度预算执行回顾”制度。强化预算约束力，将预算执行率纳入部门考核，结合不同项目特点，细化、量化绩效目标，增强绩效指标的可操作性。定期开展绩效运行监控，对偏差及时预警并纠偏。支持医保支付方式改革和分级诊疗制度落地，全力保障基金收支平衡，严防穿底风险。

二、聚焦基金运行管理。建立医保基金运行分析报告制度，每季度全面梳理医保基金收支、参保人员就医行为、定点医疗机构费用结算等关键信息，精准定位医保基金运行态势，深度剖析医保基金在不同时期、人群中的使用特点，及时发现费用异常增长、不合理诊疗行为等问题，为科学制定与调整医保政策提供有力支撑。建立医保数据定期公开机制，通过月统计公布、季分析通报等方式，向县（区）医保部门、两定机构公开数据分析结果，消除医保部门与两定机构之间的信息差，让各方及时掌握医保动态，做出科学决策，强化基金运行监测，及时规范医疗服务行为，确保基金安全。2025年上半年，全市参保人数达到218.14万人，医保基金总收入26.27亿元，同比增加4.91亿元（同比增长22.99%）；基金总支出16.47亿元，同比增加1.67亿元（同比增长11.28%）。

三、聚焦基金支付管理（DRG）。组建专业医保数据团队，常态化对基金支付政策、费率调整、业务流程、质量控制、稽核监管、考核评价、效果评判等多方面进行专业性数据分析，动态监测基金支付政策实施效果，有效打通政策制定、临床应用和技术支撑之间的壁垒，为基金支付管理提供全方位支撑。今年组织完成8轮权重、费率、系数调整谈判，将医疗机构的合理诉求转化为可落地的核心要素参数，使基金支付方案兼具科学性与可操作性。截止2025年6月底，全市DRG结算226479人次，按项目结算应支付51395.69万元，DRG结算支付50139.17万元，结付率为97.56%；DRG组数从725组增加到732组，入组率从99.24%提升到99.93%，三四级手术占比从54.07%上升到64.66%。依托DRG付费子系统，嵌入数据质控校验规则，采用“智能审核+大数据分析”模式，对基金支付管理实行实时“智能体检”，医疗机构主动退回违规基金479.24万元，经办机构拒付70.12万元。完善“数据预警—触发条件—动态调整”机制，科学设置基金支出预警阈值，运用智能筛查和大数据比对，及时识别潜在风险，寻找医保控费、医院发展“双赢”的最佳平衡点。截止2025年6月底，平均住院天数下降0.78天，次均住院费用从4068.67元下降到3949.78元，DRG结算产生正向结余医疗机构125家，占73.52%，DRG付费整体运行平稳，实现了医疗机构高质量发展和医保基金可持续运行的精准适配。

四、聚焦基金内控管理。严格落实《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，修订完善《庆阳市医疗保障经办机构内部控制规范（试行）》，对医保管理服务和业务经办工作行为进行规范，对经办机构各项业务、各个环节进行全过程监督，提高医疗保障法律法规、政策和各项规章制度的执行力，保证各项医疗保障基金的安全运行。建立组织决策控制机制，凡是出台政策措施必先集体讨论，重大事项必向上级医保部门请示报告。对于业务经办机构内部设置不相容的综合业务办理、基金财务运行、信息数据管理和内部稽核监管等机构，按照权限制衡原则设置经办、审核、复审、审批等不同岗位，做到授权与批准、批准与执行、执行与监督、审核与记录、记录与检查岗位分设，明确岗位职责，强化岗位操作内控管理。

五、聚焦基金经办管理。建立规范的会计操作规程和严密的财会管控体系，按照城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、医疗救助等险种分账核算，会计科目设置准确、规范，账务处理符合财务会计要求。在岗位设置上,做到了岗位分工明确、责任合理分离，财务收支审批实行分级授权。财务印鉴、票据、空白凭证实行专人管理并登记，会计人员轮岗或调离时，严格履行交接手续。责任分离制度合理，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。

六、聚焦基金监督管理。开展日常巡查、专项检查、重点检查等相结合多形式的检查活动。将2024年全市医保结算数据分析结果及时下发相关医药机构督促开展医保资金结算自查自纠，全市定点医药机构已主动退回违规基金1190.79万元。上半年，采取市局带队，县（区）交叉参与，第三方专业机构协助的方式，对全市定点医疗机构2024年基金使用情况开展了全面检查，6月份省医保局完成对我市年度飞检工作。省市两级共查出全市308家定点医药机构违规费用1979.85万元。全市定点医药机构100%接入省级智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。全面推进药品追溯码监管应用，按照“应采尽采、依码结算、依码支付”的工作原则，加快推动各类定点机构医保药品追溯码全量采集，打击倒卖“回流药”、串换药品等行为。

下一步，我们将强化责任担当，不断创新绩效管理及资金监管方式，完善监管机制，持续提升绩效管理监督效能，积极落实各项医保业务工作，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为全市医疗保障事业高质量发展提供坚实的保障。