为进一步规范医保基金使用秩序，守护医保基金安全，切实保障参保群众合法权益，近期西峰区医保局聚焦超量开药、“冲顶消费”等医保基金使用领域突出问题，部署开展专项整治行动，以零容忍态度严厉打击各类违规违法使用医保基金行为，推动医保基金监管常态化、精准化、长效化。

聚焦突出问题，明确整治重点。本次专项整治行动紧盯临床用药不规范、医保基金浪费等关键环节，重点查处以下两类行为：一是超量开药违规行为，包括医疗机构或医务人员未严格遵循临床诊疗规范、药品使用指南，对参保患者开具超出合理病情需要、超出规定用量的药品；拆分处方、重复开药，诱导患者多开药、开贵药等导致医保基金不合理支出的行为。二是“冲顶消费”违法违规行为，聚焦参保人员与定点医药机构串通，为达到医保报销起付线、最高支付限额或多享受报销待遇，通过超量购药、虚构诊疗项目、虚开药品费用等方式“冲顶”医保基金支付额度；定点医药机构纵容、协助参保人员“冲顶消费”，甚至主动引导违规报销等行为，全面挤压违规违法操作空间。

多维联动发力，强化整治举措。强化数据筛查研判。依托医保智能监管系统、医保平台结算数据、基金支出数据，重点分析参保人员就医购药频次、药品开具数量与病情匹配度、同一参保人在多家机构重复购药、大额购药、报销金额接近支付限额等异常数据，建立疑点线索清单，实现精准识别、靶向监管。开展实地核查核验。组建专项检查组，采取“四不两直”方式，深入定点医疗机构、零售药店开展现场检查，查阅病历处方、药品进销存台账、医保结算凭证等资料，核对药品实际使用、销售与医保报销数据的一致性；通过与参保患者、医务人员谈话问询，核查是否存在违规开药、“冲顶消费”等情况。严格依法依规处置。对专项整治中发现的违规违法行为，坚持“零容忍”态度，依法依规严肃处理：对定点医药机构，视情节轻重采取约谈整改、通报批评、扣除医保基金、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等处理，涉嫌违法的移交司法机关；对参保人员，追回违规报销的医保基金，视情节给予警告、暂停医保待遇等处理，涉嫌违法的移交司法机关；对医务人员，通报其所在单位，建议依法依规给予处分，涉嫌违法的移交司法机关。同时，建立典型案例曝光机制，定期公开违规违法案例，形成有力震慑。

健全长效机制，巩固整治成效。强化源头管控。完善医保药品目录动态调整机制，优化药品报销政策；督促定点医药机构健全内部药品管理、处方审核制度，加强医务人员医保政策和临床诊疗规范培训，从源头规范用药行为。提升监管效能。持续升级医保智能监控系统，运用大数据、人工智能等技术，扩大监控覆盖范围，提高异常行为识别精准度；建立常态化巡查检查机制，结合专项整治与日常监管，形成监管合力。畅通监督渠道。发布关于严禁年底违规突击刷卡使用医保基金的公告，公布医保基金违规违法问题线索举报电话、邮箱等渠道，并下发至全区各定点医疗机构和定点零售药店，进一步落实举报奖励制度，鼓励群众、医务人员参与监督，构建社会共治格局；加强医保政策宣传解读，提升参保群众和定点医药机构守法意识，引导规范使用医保基金。

截至目前，已查实违规问题线索10条，依法依规处理定点医药机构6家，追回违规支出医保基金16513元，罚款4114元；对存在轻微违规行为的79家医药机构，按照“首违不罚”原则和“两轻一免”清单制度，采取提醒、告知等柔性执法措施进行了处理。下一步，西峰区医保局将持续深化专项整治行动，坚决守住医保基金安全底线，不断提升医保基金使用效率和参保群众获得感、幸福感、安全感，为医疗保障事业高质量发展提供坚实保障。