医保的实际报销比例到底是怎么算出来的？_政策解读_长者专区

医保的实际报销比例到底是怎么算出来的？

来源：甘肃省医疗保障局 2023.11.07

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每次生病住院都是一笔不少的支出，而且有医保，政策不是规定可以报销到80%吗，怎么算着只有60%呢？

那是因为我们没有搞清楚政策规定报销比例和实际报销比例之间的区别，所以产生了误解。

具体是怎么回事，来听小保给你仔细讲讲吧——

政策规定报销比例≠实际报销比例

我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在可报费用中发生的。

在可报费用中，通常又包括不可报部分和可报部分。不可报部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等。

举个例子

李大爷作为退休职工可以享受90％的报销比例，那么他【最终需要个人支付的费用】＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-90％）】。 （敲黑板！）

错误理解

许多参保人所理解的【最终需要个人支付的费用】＝【总费用×（100％-90％）】是不准确的哟~

再举一个更加具体的例子！

假设小明在某三甲医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用2万元，自付比例10%，需个人自付费用就是2000元（可报费用中的不可报部分），医保目录外个人自费费用3万元（不可报费用），医保报销比例为80%，起付线1300元。

医保报销的费用：（50000+18000-1300）*80%=53360元

而医保不能报销的费用：100000-53360=46640元

这么一算实际报销比例在53%（53360/100000）左右，会比政策规定80%报销比例要低一些。