关于印发《庆阳市城乡居民基本医疗保险

定点医疗机构协议管理实施细则》的

通  知

各县（区）医改办、卫生计生局、人社局：

现将《庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》印发你们，请遵照执行。

庆阳市深化医药卫生体制改革    庆阳市卫生和计划生育

领导小组办公室                委员会

庆阳市城乡居民健康保障局                        

2017年8月30日

庆阳市城乡居民基本医疗保险

定点医疗机构协议管理实施细则

第一章　总则

第一条  为贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），进一步加强和规范全市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）、《甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省财政厅关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险业务经办规程的通知》（甘人社通〔2017〕265号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》（甘医改办发〔2017〕7号）等规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称的定点医疗机构，是指与医疗保险经办机构签订服务协议，为城乡居民参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条  定点医疗机构实行准入评价、协议管理、监督考核的管理模式。协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、服务期限、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。协议管理过程接受纪检监察部门和社会的广泛监督。

第四条  定点医疗机构考核评价实行第三方评估制度。建立评估专家库，聘请医疗、临床药学、医保、卫生执法、行业协会等专业的专家，聘期3年，动态调整。每次考核评估时抽取专家库7人，由医保经办机构负责人牵头组成考核评估小组，进行现场评审考核。

第二章   准入评价

第五条  在我市依法设立的医疗机构均可根据城乡居民医保服务的要求及自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请。

第六条  申报定点医疗机构应具备下列条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并运营3—6个月以上；

（三）能够严格执行国家、省、市基本医疗保险有关政策规定，有健全和完善的医疗服务管理制度，且能为参保人员提供即时结算服务；

（四）能够按照国家卫计部门《医疗机构基本准入标准（试行）》有关规定设置科室、配备人员和设备；

（五）从业医护人员的执业注册地点必须在本医疗机构，并在有效期内，且定期考核合格；

（六）能够严格执行省、市相关部门规定的医疗服务和药品价格政策，且近一年无违法、违规经营行为。

（七）全员岗位管理、签订劳动合同、参加社会保险。

第七条  医疗机构应按以下程序申报：

（一）定点医疗机构实行属地管理的原则。市健康保障局负责市属公立医疗机构和西峰城区民营医疗机构的准入评价，县区医保经办机构负责本行政区域内定点医疗机构的准入评价。西峰城区个体诊所和门诊部首次纳入由市健康保障局负责，纳入后正常服务期间由西峰区负责考核管理。

（二）提供材料。申报定点的医疗机构向市、县（区）基本医保经办机构提出书面申请及相关资料，申报材料必须真实准确完整。

（三）申报时间。医疗机构具备条件后可随时申报。

（四）资料审核。市、县（区）医保经办机构服务窗口负责申报材料的收集、保存、审核等工作，并以双联书面告知受理结果。材料申报完整的，原则上于申报当季或下一季度集中进行评估审定。对申报材料提供不全的，应告知其5个工作日内补齐，不能按要求提供申报资料的不纳入考核评估范围。

第八条  申请定点的医疗机构应提供以下材料：

（一）《庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构申请表》（见附件1）;

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

（三）《营业执照》原件及复印件;

（四）《收费许可证》原件及复印件;

（五）法定代表人身份证原件及复印件;

（六）医疗机构等级证明材料;

（七）医疗质量控制管理等内部管理制度；

（八）对营业期间的服务质量、服务特色、信息系统建设、收费标准、财务管理、业务收支等情况进行说明，并提供药品清单、大型医疗设备清单、申报前一季度本院门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次、次均住院费用、平均住院天数等方面的材料。

（九）从业人员花名册，专业技术人员职务证明和执业资格证书材料原件及复印件；

（十）营业场所产权证明或租赁合同。

负责初审的工作人员对上述资料中的证件原件进行审核无误后，在复印件上签署“复印件与原件一致”意见，将复印件及其它资料留存，证件原件退回申报人。

第九条  医疗机构准入评估工作每季度组织1次。评估时，市、县（区）医保经办机构分别在本级城乡医保专家库中随机抽取专家组成评估工作组，对申报定点的医疗机构进行现场审核，按照《庆阳市医疗机构申报定点资格评分标准》（见附件2）进行量化评分，根据评分结果，将得分85分及以上的医疗机构纳入准入范围，拟准入的医疗机构对外公示5天，公示无异议的，按程序研究审定，县（区）将审定结果上报市健康保障局备案。

第三章　协议管理

第十条  按照城乡居民基本医疗保险市级统筹要求，市健康保障局根据备案结果，与市属公立医疗机构和西峰城区民营医疗机构签订协议，县（区）健康保障部门与辖区医疗机构签订协议，协议有效期为1年。原新农合定点医疗机构和原城镇居民定点医疗机构需重新评估，签订统一的服务协议。协议签订后，定点医疗机构加挂“庆阳市城乡居民医保定点医疗机构”标牌，为全市城乡居民提供医疗服务。

第十一条  定点医疗机构实行动态管理，健康保障、卫生计生等部门对定点医疗机构的服务行为、医疗质量和费用管控等进行定期不定期监督检查，并将检查结果作为“准入”与“退出”的依据。

第十二条  乡以上定点医疗机构应设置医保经办窗口，负责医保患者日常管理与费用结算，配备专职管理人员和必需的办公设备。

第十三条  定点医疗机构应当设置宣传栏和公示栏,宣传城乡居民医保有关政策，对医保内药品价格、诊疗项目价格、医疗服务设施范围、高值医用耗材价格等相关信息进行公示，接受社会监督。

第十四条  定点医疗机构医师实行医保处方权管理制度。定点医疗机构应督促所有医师向签订协议的市、县（区）医保管理机构提交《医师执业证书》（包括助理医师执业证书），村卫生室也可提交《甘肃省乡村医生执业资格证书》。经审核，医保管理机构授予其医保处方权，获得医保处方权的医师方可为医保患者提供诊疗服务。暂停、取消医保处方权的医师，其处方费用不纳入医保报销范围。

第十五条  定点医疗机构应履行以下承诺：

（一）遵守国家有关医药卫生服务法律、法规和标准，有健全的管理制度和医疗技术规范；

（二）执行城乡居民医保有关政策，遵守定点医疗机构服务协议；

（三）有健全完善的信息管理系统；

（四）执行临床诊疗规范、常规和技术操作规程，主动控制医药费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；

（五）严格掌握大型医用设备检查指征，对上级医院或同级医院出具的检查检验报告，应当予以互认，不得重复检查；

（六）树立以患者为中心的服务理念，不断优化服务流程，为医保患者提供质优、价廉、便捷和安全的诊疗服务。

第十六条  定点医疗机构应加强门诊管理。

（一）医保患者就诊时，医务人员须核对就诊人员的城乡居民社保卡（农合卡），做到人、卡相符，防止冒名就医；

（二）未经亲自诊疗的患者，医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料；

（三）医务人员根据病情进行合理诊疗，杜绝年底集中开药、突击花钱和报销；

（四）不得收集、保存、使用医保患者社保卡（农合卡）为他人报销门诊费用和套取医保基金。

第十七条  定点医疗机构应加强住院管理。

（一）严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，不得将不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；

（二）患者入院后，医护人员要核对其参保身份，查看转诊转院手续，杜绝冒名顶替等现象发生；

（三）对发生意外伤害的医保患者，医务人员应当在病历中如实详细记录患者就诊的原因，诊疗过程等；

（四）严格落实住院患者医疗费用一日清单制度；

（五）严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过 3 天用量，慢性疾病不得超过7天用量，出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂等;

（六）医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用。

第十八条  定点医疗机构要充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色优势，运用中医适宜技术开展诊疗服务，实行中西医并重。

第十九条  因病情需要使用自费药品和特殊检查项目时，定点医疗机构须征得患者及其家属同意，并签署知情同意书。凡未履行告知义务导致纠纷的，由定点医疗机构承担相应费用。

第二十条  定点医疗机构应向医保患者告知分级诊疗政策规定，凡属于分级诊疗病种的医保患者，原则上只能在相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对越级转诊的患者（急危重症患者除外），须签署分级诊疗政策知情同意书，按规定进行补偿。未办理转诊手续的，医保基金不予补偿。

第二十一条  参保城乡居民外出务工、探亲或长期在外居住期间入院的，按照异地就医结报政策规定执行。

第二十二条  定点医疗机构要严格按照《庆阳市城乡居民基本医疗保险药品目录》和《庆阳市城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》，对医保患者实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务。

第二十三条  医保患者出院结算时，定点医疗机构要在出院结算单和费用清单上详细列示医保基金应当支付的医疗费用和不予支付的药品、检查、治疗项目等费用。

第二十四条  定点医疗机构须使用财政部门或国税局统一机打的门诊、住院发票进行业务结算。严禁虚开票据，套取医保基金。

第二十五条  定点医疗机构应每月将本结账周期内发生的医保患者住院报销凭证、费用结算清单、报表等报送同级医保经办机构审核确认。审核结果汇总后上报市健康保障局。

第四章  监督考核

第二十六条  城乡居民医保经办机构对辖区内定点医疗机构进行监督考核。市级定点医疗机构每年不少于1次，县级定点医疗机构每年不少于2次，乡、村级定点医疗机构每季度不少于1次。监督考核主要内容：

（一）对定点医疗机构上报的资料进行核实，检查是否一致。对诊疗过程进行抽查，检查诊疗行为是否规范，用药、收费是否合理，诊疗资料是否完整。必要时调阅、现场查阅病历资料或组织临床医学、药学专家会审，作出是否属于滥用药物、重复检查、超标准收费、过度医疗行为的认定。

（二）对不合规医疗费用（指未按分级诊疗政策规定开展诊疗活动和使用目录外药品、诊疗项目等产生的费用），基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、实际补偿比、自负比例、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术率等指标进行重点监控和考核，并将结果与基金支付挂钩。

（三）对投诉举报、骗套医保基金的案件进行调查核实。

（四）对其他违法违规医疗行为进行查处等。

第二十七条  城乡居民医保经办机构组织专家组对定点医疗机构考核后，对不合格的或存在违规违法行为的依其严重程度，分别给予警告、罚款或取消其定点资格的处理，取消定点资格后2年内不得重新申请。

第二十八条  对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号）规定执行。

第二十九条  市健康保障局要定期与定点医疗机构结算费用，审核符合规定的，及时全额拨付，不符合规定的，不予支付。医疗机构因违反医疗保险政策法规、服务协议，造成医疗保险基金损失的，健康保障部门应当按规定追回基金损失并依法处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第三十条  定点医疗机构应当在服务协议期满前2个月内向经办机构提出续签申请；逾期不提出申请，且未办理续签手续的，服务协议到期自动解除，并取消其定点。

定点医疗机构被暂停服务协议的，如需恢复，应当在暂停期满前30个工作日内向经办机构提交恢复申请、违规整改情况报告及改进措施报告。经办机构应当在收到申请的30个工作日内进行检查验收，验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，由经办机构解除服务协议，并取消其定点。

第三十一条  医务人员在执业活动中违反相关卫生法律法规、诊疗技术规范及职业道德的行为，按照相关规定予以处理，情节严重的，取消医保医师资格。

第五章　附  则

第三十二条  本实施细则自下发之日起执行。

第三十三条  本实施细则由市医改办、市健康保障局、市卫计委负责解释。

附件1：庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书.doc

庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格评估标准表.xlsx

附件2：庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格评估标准表