庆阳市城乡居民健康保障局

关于认真做好脱贫攻坚涉及城乡居民基本医保经办服务管理有关工作的通知

各县（区）健康保障局：

为了深入贯彻落实市政府办《关于认真贯彻落实甘肃省城乡居民大病保险实施方案和基本医疗保障政策的通知》（庆政办发〔2018〕52号）、市卫计委等九部门《关于组织开展全市健康扶贫先锋行动的实施意见的通知》（庆卫发〔2018〕149号）、省人社厅《关于印发全省医疗保险扶贫工作实施方案的通知》（甘人社明电〔2018〕48号）等文件精神，推动健康扶贫政策落实、责任落实、工作落实，现就我市认真做好健康扶贫工作中城乡居民基本医疗保险经办服务工作有关事宜通知如下:

一、提高医疗保障水平

（一）提高基本医保报销标准

按照城乡居民基本医疗保险基金“以收定支、略有盈余”的总体原则，在保证基金安全和累计医保基金结余不超过当年筹资总额25%的前提下，根据市政府办《关于印发庆阳市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案》（庆政办发〔2017〕231号）规定，严格执行各项基本医保报销政策。普通门诊医疗补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构均为100%，当日每人门诊补偿封顶额为50元，现场予以补偿。城乡居民基本医疗保险四类47种门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内，按患者实际费用中符合“三个目录”部分的费用以70%比例予以补偿。住院按照普通疾病、分级诊疗病种、重大疾病、特殊人群、中医药特色诊疗服务等5种报销政策执行。对建档立卡贫困人口在普通人群住院报销政策的基础上提高10%进行报销，在各级定点医疗机构就医均不设起付线，但基本医保提高比例报销不叠加（中医药提高报销比例除外），报销总额度不得超过医疗总费用的90%。

 （二）提高大病保险报销标准

 一是提高大病保险人均筹资标准。2018年，参加全市城乡居民基本医疗保险的参保人员，按照人均75元标准统筹大病保险基金。大病保险人均筹资标准新增的20元基金中，10元用于对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，实际补偿比低于85%的部分，或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分进行补偿。二是提高报销比例。从2018年6月1日起，全市城乡居民参保患者住院费用或门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0-1万元（含1万元）报销60%;1-2万元（含2万元）报销65%;2-5万元（含5万元）报销70%;5-10万元（含10万元）报销75%;10万元以上报销80%。三是建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0-1万元（含1万元）报销72%;1-2万元（含2万元）报销77%;2-5万元（含5万元）报销82%;5-10万元（含10万元）报销87%;10万元以上报销90%。确保建档立卡贫困人员合规医疗费用补偿比不低于85%。

（三）实施医疗救助兜底保障政策

对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助兜底解决。

二、严格落实总额预付制度

认真落实市医改办、市财政局、市卫计委、市健康保障局《关于印发庆阳市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（庆健保发〔2017〕93号）精神，扩大“先看病后付费”覆盖面，严格执行总额预付60%的政策，确保预付资金向定点医疗机构全部拨付到位。

（一）门诊统筹基金总额预付

普通门诊统筹基金由市、县（区）健康保障局按定点医疗机构上年度城乡居民医保统筹基金实际结算总额的60%，一次性或按季度拨付至县乡医保定点医疗机构；40%作为考核基金与县乡医保定点医疗机构相关诊疗行为考核结果挂钩拨付。按月结算，按季清算，年底决算。

（二）市内定点医疗机构总额预付    

市内定点医疗机构住院总额预付基金按县域内定点医疗机构上年度城乡居民医保基金实际结算总额的60%，由县（区）根据基金收支情况，分季度拨付至各定点医疗机构;剩余40%作为考核基金与定点医疗机构相关诊疗行为考核结果挂钩拨付。按月结算，按季清算，年底决算。

（三）城乡居民患51种重大疾病总额预付 

城乡居民患51种重大疾病在省级14家定点医疗机构和6家市级定点机构就医享受“先看病后付费”和“一站式”结报，具体政策按省人社厅、省财政厅《关于做好城乡居民基本医保重大疾病省级经办结算管理的通知》（甘人社通〔2018〕187号）和市上的有关规定执行。

（四）建档立卡贫困人口在省级医疗机构总额预付

按照全市建档立卡贫困人员在省级48家定点医疗机构上年度城乡居民医保基金实际结算总额的60% （非51种重大疾病），一次性拨付至省级48家定点医疗机构；40%作为考核基金与省级48家定点医疗机构对建档立卡贫国人口相关诊疗行为考核结果挂钩拨付。按月结算，按季清算，年底决算。

（五）建档立卡贫困人口在省级医疗机构以外异地就医总额预付

建档立卡贫困人口在省内除省级48家定点医疗机构外跨统筹区异地就医的总额预付，由市健康保障局负责协商支付，确保建档立卡贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。      

三、做好“一站式”即时结报工作

（一）进一步优化基本医保、大病保险和医疗救助服务窗口工作流程、提高“一站式”结算质量。全面实现城乡居民医保结算系统与大病保险的系统联网，督促商业保险公司在基层定点医疗机构设立大病保险报销窗口。

   （二）积极配合民政部门做好医疗救助信息系统和城乡居民医保结算系统的互联互通工作，确保患者出院时只交个人自付费用。从2018年6月1日起，参保城乡居民在定点医疗机构就诊全部实行“一站式”即时结报服务。

    四、加强对定点医疗机构协议管理

（一）要将建档立卡贫困人员“先看病后付费”、不收住院押金、不设起付线、不发生不合规费用和“一站式”即时结报服务纳入定点医疗机构协议或补充协议，与40%考核基金结算挂钩，严禁定点医疗机构向建档立卡贫困人口收取住院押金。

（二）按照《庆阳市健康保障局关于进一步规范医保经办服务标识有关问题的通知》（庆健保发〔2018〕78号），做好服务窗口标识的更新工作。加强对定点医疗机构的督查，每季度至少组织一次对辖区医疗机构的考核，同时完成对市管医疗机构的抽查，严格兑付40%医保基金，要注意抽查贫困人口病例和报销凭据，杜绝发生大处方、大检查和过渡医疗行为，在定点医疗机构不得发生不合规医疗费用，更要清查各项医保优惠政策的落实情况，特别是合规费用实际补偿比达到85%的指标，切实减轻贫困人口看病就医负担。

五、着力提升经办管理服务水平

（一）积极推进“一窗办、一网办、简化办、马上办”改革，优化服务流程，细化办事环节，方便群众办事。按照“应保尽保”、“应补尽补”、“应报尽报”的原则，认真梳理排查参加城乡居民医疗保险及享受个人缴费财政补贴情况。对遗漏参保贫困人口，要采取超常措施，特事特办，按期完善参保手续，落实个人缴费财政补贴政策，确保贫困人口患者享受城乡居民基本医疗保险待遇。凡6月15日18时前仍未参保的，要按人登记，说明具体原因。总体要求贫困人口参保率达到100%。    

（二）全面落实从6月1日起，建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险起付线降至2000元，建档立卡贫困人口合规医疗费用实际补偿比不低于85%的特惠政策，做到应报尽报。

六、加速信息化建设进程

省上将完成省内异地就医直接结算系统和全省城乡居民医保结算系统的互联互通，统一两个信息系统“三大目录”，实现城乡居民省内异地就医直接结算。同时实现与省扶贫办“精准扶贫大数据平台”的对接，强化城乡居民医保信息中精准扶贫等困难人员信息的动态管理。各县（区）要精准掌握情况，认真审核结算，注意发现问题，及时报告，要重点关注结算异常情况，确保我市“脱贫不脱政策”的629867名建档贫困人口全部享受各项医疗保障和健康扶贫政策。

七、扩大政策宣传覆盖面

扎实开展健康扶贫有关医疗保障政策的集中宣传活动，对“先看病后付费”、“一站式结报”、“异地就医直接结算”、提高基本医保保障水平、提高大病保险保障水平等进行广泛宣传，同时要注重宣传健康的生活方式和科学的就医理念，营造良好的大健康氛围。要积极创新宣传方式，提高宣传质量，着眼基层、面向群众、服务社会，不断增强健康扶贫政策宣传工作的针对性、时代性和实效性。以群众喜闻乐见、看得懂、听得明白的方式，深入宣传解读健康扶贫政策，提高政策知晓率。畅通健康扶贫咨询渠道，向社会公布咨询和监督电话，及时解决群众疑问。强化健康扶贫队伍培训，举办政策培训班，对各级经办人员、驻村干部进行政策解读培训，使其更好发挥政策执行和宣传主力军作用，防止片面宣传导致的过度住院和过度医疗。要注意总结经验做法，宣传典型事例，发挥示范引导作用。

 八、强化督导检查 和问责问效

各县（区）要提高政治站位，严格按照省、市“转变作风改善发展环境建设年”活动和省政府转变工作作风“十不准规定”的要求，细化问题清单，明确工作措施和时限要求，靠实责任，强化督导检查和问责问效，扎实推进医保各项经办服务管理工作落到实处。

                                                                                     庆阳市城乡居民健康保障局

                                                                                                  2018年6月10日