关于网友咨询居民医保报销政策的答复

 网友：

您好！您在我局网站留言咨询居民医保报销政策的信件收悉。现答复如下：

1. 关于基本医疗保险目录和支付政策。基本医保报销都必须遵循目录管理的原则，目录内的项目才能纳入范围按比例报销。医保目录包括《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》（简称“三大目录”），目录内的药品、耗材、诊疗项目一般分为甲类和乙类，没有纳入目录内的在医保报销中列为丙类项目，不予报销。

支付政策：使用“甲类目录”所发生的费用，全额纳入基金支付范围，按比例支付；使用“乙类目录”所发生的费用，个人先行自付10%后，剩余部分纳入基金支付范围按比例支付；住院期间使用国家谈判药品的，按规定个人自负10%后，再按乙类管理（还需自付乙类药品的10%）；属于“定额”支付的，按照规定限价执行，超过限价的不予支付，低于限价的按实际费用按比例支付。使用没有纳入医保目录的药品及耗材，即“丙类目录”所发生的费用，医保基金不予支付。

报销比例：审核结算时，报销比例一般与市内市外、定点医疗机构等级有关，不同等级的医药机构，执行不同的报销比例，鼓励到基层就医，报销比例相对较高。

2. 关于居民医保年度封顶线。我市居民医保住院医疗费用年度最高支付限额（即封顶线）为6万元，超过年度封顶线后，基本医保不再报销。

3. 关于大病保险报销政策。大病保险起付线年度累计计算，一年只计一次，不再按住院、门诊慢性特殊疾病、意外伤害等情形区分。参保的城乡居民政策范围内住院医疗费用和门诊慢特病治疗费用，按现行基本医保政策规定报销后，普通居民个人政策范围内自付医疗费用超过5000元以上的部分，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销60%；1-2万元（含2万元）报销65%；2-5万元（含5万元）报销70%；5-10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。低保对象、特困供养人员（孤儿）和返贫致贫人口起付线降低至2500元，分段报销比例提高5个百分点。

4. 关于在网站公布医保政策。按照政府信息公开的有关规定，我局及时将应当公开的医保政策文件在我局官方网站（http://ylbz.zgqingyang.gov.cn/）首页——通知公告栏目进行了公开发布，并适时进行更新，请您随时关注。

如果还有需要咨询的问题，也可以电话或现场进一步了解，我们将会耐心详细的予以解答，感谢您对我们工作的关心和支持！

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                                     庆阳市医疗保障局

                                       2022年3月14日