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信件情况
标题 报销咨询
写信人 时** 写信情况 2025-03-03
信件状态 已办理
信件内容
患者是甘肃省庆阳市居民医保,患多发性骨髓瘤在陕西西安异地就医,住院期间使用了达雷妥优单抗注射液,该药品是否能报销,异地就医的情况下报销政策如何,报销比例是多少?
回复情况
回复单位 庆阳市医疗保障局 办结日期 2025-03-14
回复内容

尊敬的患者您好!您所咨询的达雷妥尤单抗注射液为“三定管理”(即定医疗机构、定零售药店、定责任医师)的国家谈判药品,属于医保支付范围,可以报销。根据市医保局、市卫健委《关于印发庆阳市国家医保谈判药品管理实施细则的通知》(庆医保发〔2022〕9号),使用“双通道”管理的谈判药品,按以下政策执行:

(一)住院支付政策。参保人员住院期间使用“双通道”管理的谈判药品,由个人自付10%后再按常规乙类药品及所住医院相应报销比例结算;参保患者住院期间使用谈判药品不需医保经办机构审批,使用“双通道”管理的谈判药品费用与住院费用一同结算。因特殊原因定点医疗机构允许外购“双通道”管理的谈判药品,也应与当次住院费用一同结算。定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。根据市医保局、市财政局、市卫健委《关于调整全市基本医疗保险住院保障政策的通知》(庆医保发[2024]46号),享受城乡居民基本医疗保险待遇的人员,在市内各级定点医疗机构住院费用报销比例分别为:一级85%,二级75%,三级65%。根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(庆医保发〔2022〕94号)规定,参保人员在省外住院就医时,异地长期居住人员办理备案后,按市内对应级别医疗机构报销政策直接结算;临时外出就医人员办理备案后,报销比例较市内同级医疗机构降低5个百分点直接结算。自行外出人员(非急诊且未转诊的)办理临时就医备案后,报销比例较市内同级医疗机构降低20个百分点直接结算。

(二)门诊支付政策。参保患者门诊使用“双通道”管理的谈判药品,实行单独审批,报销不设起付线,按70%比例报销,年度支付限额5万元。属于门诊慢特病病种用药范围的,不挤占门诊慢特病年度限额,但不得将谈判药品剩余自付部分纳入门诊慢特病重复享受报销政策。


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