在推动DRG支付方式改革提质增效进程中，庆阳市医保局聚焦数据赋能、机制创新、实践验证，实现医保基金高效配置与医疗服务质量双提升。

一、数据赋能，构建“三大”支撑体系

专业化数据团队。组建由医保部门主导，涵盖临床专家、病案编码员、病案质控、数据分析师以及第三方专业机构的DRG数据专家组，有效打通政策制定、临床应用和技术支撑之间的壁垒，实现了“政策—临床—技术”多维度融合，政策理论与实践路径有机结合，为DRG改革提供全方位智囊支撑。

闭环化数据治理。建立“数据采集—清洗—建模—反馈”闭环化数据治理机制，实现了医保基金管理从“事后清算”到“全程质控”的转变。2024年，依托DRG付费子系统，对全市170家DRG付费医疗机构病案首页和医保结算清单实行实时“智能体检”，全市医保结算清单上传率99.98%，质控通过率为98.12%，入组率为99.24%，为精准付费提供了全覆盖数据支撑。

常态化数据分析。构建“数据模拟—压力测试—临床验证”三重校验模型，常态化对付费政策、费率调整、业务流程、质量控制、稽核监管、考核评价、效果评判等多方面进行专业性数据分析，动态监测付费政策实施效果，及时识别潜在风险，为医保部门与医疗机构两端的医保管理提供了全视角目标支撑。

二、建章立制，形成“五大”工作机制

协商谈判机制。建立医保、医院“双盲测算+公开论证”协商谈判模式，重视并及时响应医疗机构的诉求，凝聚共识，增强互信。2024年，组织完成8轮权重、费率、系数调整谈判，将医疗机构的合理诉求转化为可落地的核心要素参数，使改革方案兼具科学性与可操作性，医疗机构满意度大幅提升。

动态调整机制。建立“数据预警—触发条件—动态调整”机制，科学设置基金支出预警阈值，运用交换、比较、反复的辨证思维和大数据比对，寻找医保控费、医院发展“双赢”的最优平衡点。2024年，动态调整月度结算费率、医疗机构系数等核心要素2次，实现了医疗机构高质量发展和医保基金可持续运行的精准适配。

激励约束机制。落实病例“结余共享+分段核算”制度，结余部分分段核算基金支付金额，超支病例结合DRG总额预算结余情况给予合理分担，充分发挥DRG支付方式改革的正向激励作用。2024年，产生正向结余医疗机构151家，占比达89%，拨付结余资金5820.36万元，切实激发了医疗机构控制成本、优化服务的积极性。

特例单议审核机制。采用“智能审核+大数据分析”模式，优化筛选规则，强化数据支撑，专家组综合考量临床路径、资源消耗和技术难度，精准识别复杂病例的实际医疗成本、费用分布和医疗行为，既确保了每个特例评判的公平性，又确保了医保支付标准的合理性，体现了“让数据说话”与“人性化考量”的医保管理温度。

绩效评价监管机制。构建“组织建设+医保结算清单质量+医疗服务能力+医疗质量+医疗服务效率”五维评价体系，开展绩效管理和示范医院创建，并将绩效评价结果与年度清算挂钩，着力激发医疗机构内生动力。2024年，建成DRG省级示范医院1家，市级示范2家。全市整体CMI为0.93，费用消耗指数0.76，时间消耗指数0.92，同比分别下降7.15%，5.39%。

三、结果导向，取得“四大”改革成效

支付体系更完善。构建以DRG为主，按床日、疗效、项目为补充的多元化复合型医保支付体系，将37个手术病种和48个诊疗项目列入日间手术，10类精神类疾病实行按床日付费，10个中医优势病种实行按DRG支付标准加成付费。建立县域医共体“总额预付、结余共享”机制，3个试点县区基层就诊率逐步提升。

基金使用更高效。2024年，全市住院结算统筹基金9.57亿元，纳入DRG结算9.49亿元，基金覆盖率达到99.16%。DRG统筹基金支出10.9亿元，同比增长4.32%，支付率115.14%。职工住院实际补偿同比提高0.35%，城乡居民实际补偿同比提高1.94%，基本实现了“控基金增速”与“提保障水平”双重目标。

医疗行为更规范。2024年，公立医院三四级手术占比突破54.07%，手术数量同比增长20.37%。公立医院医疗服务收入占比43.87%，同比提升7.37%；药品、耗材、检查检验费用占分别为21.99%、8.58%、25.56%，同比分别下降5.72%、0.59%、1.06%。低标入院率控制在0.2%以下，分解住院率、费用转嫁率等风险医疗行为得到有效遏制。

医保服务更优质。2024年，患者住院医疗总费用同比下降3.59%，次均住院费用同比下降1.84%，个人负担均费同比下降4.61%，个人负担比同比下降6.4%。定点医疗机构医保服务质量监测评价系统显示，2024年全市患者满意度达93.09%，较去年提升3.33%，促进了医疗机构从“以量取胜”向“以质取胜”的重大转变。

庆阳模式通过数据赋能深度嵌入“政策制定、执行监测、绩效反馈”完整逻辑全链条，形成“数据—决策—执行—优化”闭环管理，为医保支付方式提供可复制的“数据+机制”双驱动路径。