您的位置： 首页 >新闻中心>新闻动态>详细内容

庆阳市医疗保障局着力夯实医保高质量发展“三层”底色实现“民生温度+治理效能”双提升

来源： 发布时间：2025-04-10 10:20:26 浏览次数： 次 【字体：小 大】
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。庆阳市医疗保障局认真贯彻落实中央、省、市决策部署，持续深化医疗保障制度改革，以参保扩面、DRG支付方式改革、基金监管为重要抓手，着力夯实医保工作“三层”底色，进一步健全工作机制，完善医保服务体系，有效减轻了群众看病就医负担，实现了“民生温度+治理效能”的双提升。
一、筑牢参保扩面基石，夯实“保障”底色
坚持把参保扩面作为一项基础性、长期性工作来抓，健全基本医疗保险参保长效机制，提升参保工作的实效性。截至2025年2月底，全市2025年城乡居民基本医保参保缴费人数1994840人，参保率达到97.77%。健全长效机制。以建立健全城乡居民参保激励长效机制为契机，制定印发《庆阳市推进基本医疗保险全民参保工作部门职责和长效机制任务清单》，细化部门职责及工作任务，构建“政府主导、部门联动、乡镇落实”的三级联动机制，落实居民医保连续缴费和待遇挂钩机制，激励群众积极参保，凝聚合力破解参保缴费扩面难题。优化参保政策。进一步完善全员参保政策、多元筹资政策和普惠待遇政策，全面取消参保缴费户籍限制，落实持居住证参保政策，保障中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，引导灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保，鼓励大学生在学籍地参加居民医保。积极汇报省医保局，集中解决了2024年底（12月25日至31日）参保缴费的836人待遇等待期问题，已全部正常享受待遇。创新宣传方式。着力在政策宣传上下功夫，创新宣传方式，拓展宣传路径，努力做到宣传在日常、动员在日常、落实在日常，讲好群众身边的惠民故事，帮群众算清参保的明白账。重点把集中缴费期、补充缴费期、待遇等待期讲清楚，引导群众主动、自愿参保，确保应参尽参、应保尽保。联合市融媒体中心制作短视频、海报、H5等新媒体产品30余篇，《糖糖说医保》《小城有约》等栏目获得了广泛好评；积极组织开展社区结对共建、“三下乡”活动、结对关爱帮扶等活动，让医保政策进千家，实现服务群众“零距离”，发放各类宣传资料6万余份。
二、激活支付改革灵魂，夯实“创新”底色
立足医保职能，充分发挥DRG支付方式改革的正向激励作用，坚定不移推进医疗、医保、医药的系统性、协同性和综合性改革，将改革红利转化为人民群众的健康福利。全市按DRG付费的医疗机构达到170家（全市8家中医医院新纳入DRG付费），实现了有住院业务的医疗机构DRG付费全覆盖目标，病种覆盖率达到99.78%，医保基金覆盖率达到99.16%。加强建章立制。建立“五项”工作机制（协商谈判机制、动态调整机制、激励约束机制、特例单议审核机制、绩效评价监管机制），组织完成8轮权重、费率、系数调整谈判，将医疗机构的合理诉求转化为可落地的核心要素参数，使改革方案兼具科学性与可操作性；动态调整月度结算费率、医疗机构系数等核心要素2次，实现了医疗机构高质量发展和医保基金可持续运行的精准适配；采用“智能审核+大数据分析”模式，优化筛选规则，综合考量临床路径、资源消耗和技术难度，精准识别复杂病例的实际医疗成本、费用分布和医疗行为，确保每个特例评判的公平性及医保支付标准的合理性；开展绩效管理和示范医院创建，并将绩效评价结果与年度清算挂钩，着力激发医疗机构内生动力。强化数据支撑。着力构建“三项”支撑体系（专业化数据团队、闭环化数据治理、常态化数据分析），组建由医保部门主导，涵盖临床专家、病案编码员、病案质控、数据分析师以及第三方专业机构的DRG数据专家组，建立“数据采集—清洗—建模—反馈”闭环化数据治理机制，常态化对付费政策、费率调整、业务流程、质量控制、稽核监管、考核评价、效果评判等多方面进行专业性数据分析，为DRG改革提供全方位智囊支撑，为精准付费提供全覆盖数据支撑，为医保部门与医疗机构两端的医保管理提供全视角目标支撑。改革成效显著。坚持以结果为导向，实现了“四大”改革成效（支付体系更完善、基金使用更高效、医疗行为更规范、医保服务更优质），基本实现了“控基金增速”与“提保障水平”双重目标，分解住院率、费用转嫁率等风险医疗行为得到有效遏制，促进了医疗机构从“以量取胜”向“以质取胜”的重大转变。2024年，全市住院结算统筹基金9.57亿元，纳入DRG结算9.49亿元，基金覆盖率达到99.16%。患者住院医疗总费用同比下降3.59%，次均住院费用同比下降1.84%，个人负担均费同比下降4.61%，个人负担比同比下降6.4%。
三、严守基金监管红线，夯实“安全”底色
坚持把安全发展的理念贯穿到医保制度机制建设的各领域全过程，强化医保数据赋能，运用智能筛查和大数据分析，形成事前、事中、事后全链条监督，打造闭环管理新模式。2024年，全市定点医药机构100%接入省级智能监管子系统，全市智能审核查出违规基金554.84万元，定点机构主动退回违规基金1134.26万元。强化预警监测。认真落实“两项制度”（基金运行分析报告制度和医保数据定期公开制度），定期研判医保基金收支现状及运行趋势，通过月告知、季公布、年通报等方式，公开数据分析结果，打破信息壁垒，强化社会监督，规范医疗行为，确保基金安全可持续运行。加大监管力度。坚决扛牢医保基金监管主体责任，紧抓“三个节点”（事前指导纠偏、事中上门服务、事后督导检查），充分运用智能审核监管系统，全方位、多维度、常态化开展数据筛查分析，全面推进药品追溯码监管应用，提升对违法违规行为的精准处置能力。以集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作为契机，提早开展全市医保基金管理突出问题专项整治工作，于4月初启动了2025年市级医保基金使用问题专项检查，实现了全市定点医疗机构检查全覆盖。严防基金外流。加强对转诊行为动态监管，定期评估其转诊执行情况，确保转诊合理合规。落实差异化报销政策，对于非急诊且未转诊的临时外出就医人员，调整降低基金支付比例，引导参保患者优先选择本地就医，医保基金外流趋势得到有效遏制。确保数据安全。统筹医保信息和数据的高效使用与安全管理，不断提升医保信息化运维管理水平和网络安全防控能力。加强医保信息平台用户管理，严密防范医保骨干网络、交易结算数据、就医服务应用、个人隐私信息等风险隐患。



【打印正文】
×