医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。“十四五”时期，全市医疗保障系统坚持以人民为中心的发展思想，主动融入全市经济社会发展大局，以改革创新为动力、以制度完善为支撑、以服务优化为抓手，稳步推进医疗保障事业高质量发展，在参保扩面、待遇提升、基金监管、服务优化等方面取得显著成效，圆满完成“十四五”各项目标任务，为建设健康庆阳筑牢民生保障防线。

2025年庆阳市医保基金监管集中宣传月活动启动仪式现场。

“十四五”期间，我市始终把巩固参保成果、提升保障水平作为医保工作的重中之重，不断完善筹资机制、健全制度体系，让医保红利精准滴灌到每一位参保群众。

陇东区域医疗中心航拍。

参保基础不断夯实，筹资机制逐步完善。我市精准聚焦新生儿、当年新认定低收入人口、职工医保转参居民医保、退役军人等重点群体，强化参保服务保障，落实困难人员参保资助和领取失业金人员医保费代缴政策，确保应保尽保、不漏一人，参保率连续保持在95%以上。实现医保参保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩，动态调整职工医保筹资标准，标准缴费基数从5542元提高到7194元，增长29.81%；持续提高居民医保整体筹资标准，参保标准累计从830元提高到1100元，为医保待遇提升筑牢资金基础。在征缴服务方面，落实“统模式”参保费用征缴，持续拓展线上缴费渠道，让群众缴费更便捷、更高效。

制度框架日益健全，保障网络不断织密。我市积极推动医保制度创新，先后建立职工补充医疗保险制度、医疗保障待遇清单制度、重特大疾病医疗保险和救助制度、职工门诊共济保障制度，构建起统一的基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度保障框架，形成多层次、全方位的医疗保障体系。规范灵活就业人员参保及待遇享受政策，切实保障新业态从业者权益。巩固提高基金统筹层次，实现基本医保和医疗救助市级统筹，持续提升基金抗风险能力。

患者家属在庆阳市中医医院住院区护士站进行出院结算。 庆阳融媒记者 黄飞 摄

待遇水平稳步提升，群众获得感持续增强。我市持续优化医保待遇政策，不断扩大保障范围、提高报销比例。居民医保普通门诊保障额度从60元提高到120元，居民急诊费用纳入住院保障范围，进一步减轻了群众门诊就医负担。门诊慢特病病种大幅扩围，居民、职工门诊慢特病病种分别从52种、35种扩展到67种，让更多慢性病患者享受便捷保障。门诊使用“双通道”国家谈判药品保障额度从3万元提高到5万元，切实解决重特大疾病患者用药贵问题。统一提高基本医保住院报销比例5个百分点，职工补充医疗保险报销比例同步提高，参保资助标准逐年上调，二次救助不设封顶线，进一步放大保障效应。数据显示，“十四五”期间，全市职工医保政策范围内费用报销比例从79.87%提高到81.19%，居民医保政策范围内费用报销比例从61.1%提高到64.09%。五年间，全市累计参保1384.08万人次，1423.12万人次享受医保待遇，医保基金支付总额达110.93亿元。

深化支付改革 推动协同发展 保障效能显著提升

支付机制是医保基金管理的核心环节，也是推动“三医”协同发展的关键抓手。“十四五”时期，我市聚焦支付机制优化，创新监管模式，推动医保与医疗、医药深度融合，实现基金高效使用与医疗服务质量提升双向赋能。

应急保障机制全面筑牢，精准应对突发疫情。面对新冠肺炎疫情，我市医疗保障系统主动担当、快速响应，全力保障新冠疫苗及接种费用4077.39万元，及时拨付救治资金2300万元，为疫情防控提供坚实资金支撑。连续5次动态降低核酸检测价格，畅通应急采购通道，高效落实“乙类乙管”政策，将目录外58个新冠肺炎防治药品纳入医保支付范围，累计支付甘肃方剂和本地自制汤剂药款1667.17万元，切实保障群众就医用药需求。

2025年庆阳市医保基金监管集中宣传月活动中，工作人员向群众发放宣传手册。庆阳融媒记者  王于文  摄

药品保障能力持续增强，用药需求有效满足。严格执行国家药品目录，将3159种药品及大量民族药、院内制剂纳入医保支付范围，较“十三五”末新增药品品种359种，进一步丰富群众用药选择。同时，通过开展常态化培训、运用智能审核系统等方式，指导医疗机构精准合理用药，切实规范药品使用行为，保障群众用药安全。

支付方式改革提质增效，基金管控成效明显。全面推行DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革，按照“亮家底、树导向、找平衡、调政策”的总体思路，充分发挥DRG支付改革的正向激励作用，聚焦数据赋能、机制创新、实践验证、闭环管理，实现所有符合条件的医疗机构全覆盖，病种覆盖率达96.26%，基金覆盖率达91.75%。改革实施后，纳入DRG结算范围的患者平均住院医疗费用从5915元下降至4076元，个人负担均费下降4.61%，个人负担比下降6.4%，在控制医疗费用不合理增长的同时，有效减轻了患者负担。积极探索中医优势病种付费模式，将10种中医优势病种纳入DRG结算范围，助力中医药事业传承发展。建立支持县域医共体发展的打包支付新机制，优化双向转诊机制，实现医共体内双向转诊只计一次起付线，打破基层医疗机构用药限制壁垒，推动医疗资源下沉。优化日间手术和日间诊疗医保支付政策，日间手术病种从37种增加到139种，将14种恶性肿瘤放化疗和13大类中医病种治疗费用纳入日间诊疗医保支付范围，开展择期手术“预住院”管理试点，提升医疗服务效率。协同推进十大类精神疾病按床日付费，推动医保基金向“价值医疗”转型。

“互联网+医保”服务破冰起步，便民服务再添新翼。将“互联网+”医保服务纳入定点协议管理，全面开展谈判药品和医保门诊统筹电子处方流转服务，年累计流转谈判药品电子处方1.23万份、门诊统筹电子处方1.62万张以上，让医保服务更智能、更便捷。建立与医疗服务质量挂钩的支付机制，统一医疗服务项目支付标准并动态调整，有效落实药品集采医保支付政策，推动支付规则体系不断完善。

强化监管治理 优化经办服务 行业发展行稳致远

医保基金是群众的“救命钱”，安全规范使用至关重要。“十四五”时期，我市坚持严管与厚爱结合、规范与优化并重，强化基金监管、深化价格治理、提升经办服务，推动医疗保障事业规范健康发展。

价格治理持续深化，集采工作落地见效。规范化、常态化、制度化推进药品、高值医用耗材集中带量采购，建立药品价格监测机制，实现覆盖范围扩面、采购模式主导、配套措施精准，并严格落实“应报尽报、应采尽采”要求，有效解决企业回款难问题。五年来，累计落地执行带量采购药品1151种、医用耗材63类，拨付25个批次集采药品基金预付款5397.3万元，核定拨付集采结余留用资金6178.56万元。药品网采率稳步提升至98%，高值医用耗材网采率提升至88%，切实降低群众用药用耗成本。同时，建立医疗服务价格动态调整评估机制，严格落实年度报告制度，持续做好优化新增、规范整合、价格调整，推动更多新技术、新设备进入临床使用。其间，新增“器官移植手术”等医疗服务项目28项、“临床量表评估类”项目11项，修订项目内涵109项。2023年，规范整合中医外治类项目49项，新增消化、眼科等项目57项，规范整合口腔种植类项目15项。修订完善医疗服务价格项目173项，规范整合“胚胎培养”等项目17项，取消旧项目3232项，规范整合放射检查类项目26个主项目及67个子项目，进一步优化医疗服务价格体系。

市民在市政务服务中心医疗保障窗口办理医保结算业务。

基金监管全面加强，运行安全得到保障。健全基金预算管理和风险预警机制，建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制，促进基金中长期可持续发展。“十四五”期间，全市基本医疗保险基金累计收入151.09亿元，累计支出123.66亿元，结余可支付月数均达到国家标准，基金运行总体平稳安全。完善监管制度体系，印发《庆阳市医疗保障基金使用常态化监管任务清单》《庆阳市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，初步建立监督检查、智能监控、信用等级评价、综合监管、举报奖励、社会监督六大长效机制。强化法治监管，规范行政执法行为，推行“两轻一免”清单，建立“双随机、一公开”“一单两库”制度，规范行政执法自由裁量权，确保执法公平公正。五年来，市医保局办理行政处罚案件135件，未发生行政复议、行政诉讼案例。推进智能监管全覆盖，全力推广“事前事中事后相结合”的全领域全流程全链条医保基金智能监管子系统，2021年至2024年，智能审核平台累计筛查出违规基金1753.06万元，从源头上防范遏制违法违规行为。开展医保药品追溯码信息采集及打击欺诈骗保“百日行动”，落实医保支付资格记分制度，实现定点医药机构检查全覆盖，2021年以来，累计追回违规基金和罚款1.43亿元。强化社会监督，聘请160名医保基金社会监督员，畅通投诉举报渠道，建立举报奖励机制，最高奖励额度提高到20万元，公开曝光违法使用基金案例54件，形成强大社会震慑力。

市民在庆阳市中医医院医保窗口使用医保“刷脸”支付系统进行医保结算。庆阳融媒记者 黄飞 摄

经办服务持续优化，数智赋能高效便民。统一规范医疗保障公共服务和稽核监管标准体系，构建覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级经办服务网络，实现乡级18项、村级12项医保服务一站办理，“十四五”期间，共设立医保服务站点1163家，让群众在家门口就能办理医保业务。优化经办流程，严格落实服务事项清单制度，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。依托医保服务平台“个人网厅”“单位网厅”，推动79%的高频事项“网上办”，持续推进“高效办成一件事”和医保政务服务跨区域通办，破解参保企业和群众跨区域办事难题。完善异地就医直接结算服务，统一政策、优化流程、扩大范围，五年间全市参保人员享受异地就医直接结算149.57万人次，结算金额32.76亿元；为市外参保人员办理异地就医直接结算154.71万人次，结算金额2.92亿元，异地就医直接结算率提高至94.75%。创新治理机制，规范统一门诊慢特病鉴定机构，建立审核复查闭环管理机制；开通医保服务热线，提供政策咨询、业务办理、投诉受理一体化服务；推动外伤经办服务实现统一服务机构、统一外伤调查、统一结算服务“三统一”，累计接案19400笔，结案18583笔，结案率达95.78%。强化数据赋能，推动甘肃省医疗保障信息平台上线运行，落实医保信息化标准化要求，参保人员医保码激活率达95%以上，二级以上公立医疗机构全部实现医保码移动支付，线上就医及谈判药品电子处方流转便民服务功能上线运行；上线“医保钱包”功能，实现职工医保个人账户资金向家庭成员和近亲属转账调剂及跨省共济使用，推行药品、医用耗材“追溯码”依码支付，让医保服务更智能、更贴心。

站在新的历史起点，全市医疗保障系统将认真总结“十四五”发展经验，锚定“十五五”目标任务，持续深化医保改革、完善保障体系、优化服务供给、守牢基金安全底线，以更实举措、更优服务推动医疗保障事业高质量发展，为增进全市人民健康福祉、建设健康庆阳作出新的更大贡献。