关于对2019年1—8月份全市医保

重点工作进展情况的通报

各县（区）医疗保障局:

为认真贯彻落实市委市政府和省医保局的部署要求，全面冲刺后几个月工作，找准差距，弥补短板，确保圆满完成全年工作任务。现将全市1—8份重点工作进展情况通报如下：

一、全市医疗保障扶贫工作

（一）市级统筹基金上解情况。2019年7月19日，市政府办制定印发了《庆阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》，决定自2019年8月1日起实施。方案下发后，7月24日，市财政局、市医保局联合下发了《关于做好农村居民基本医疗保险基金清算上解工作的紧急通知》（庆市财社〔2019〕61号），要求各县区于2019年7月底前全面完成农村居民基本医疗保险基金清算和上解工作。8月7日，市财政局又下发了《关于加快做好农村居民基本医疗保险基金上解工作的督办函》（庆市财社函〔2019〕12号），将基金上解时间延长到8月10日。截至目前，西峰区于8月7日上解基金40066911.41元（剩余18794652元周转金未上解），庆城县于8月26日上解基金37171712.52元（全部上解），合水县于9月2日上解基金27313721.98元（全部上解），其余各县至今没有上解，影响了全市城乡居民医保基金按期实现市级统筹。

 （二）建档立卡贫困人口参保情况。根据省医保局通报，截止8月底，各县区上报全市共有建档立卡贫困人口626764人，除去异地参保10999人和无法参保1312人外，本地应参保人数为614453人，实参保人数为614453人，参保率为100%，实现了应参尽参。但出现与省平台数据不一致的情况，需要进一步比对。

（三）建档立卡贫困人口住院率。截止8月底，全市建档立卡贫困人口出院结算累计85660人次，平均住院率为13.66％。其中，住院率偏高的有宁县18.59％，西峰区17.75％，合水县15.74％，庆城县15.54％，镇原县13.81％。这是基金透支风险的重要影响因素。

（四）社保卡信息采集情况。截止9月16日，全市已完成16周岁以下城乡居民信息采集431795人，已发卡328650人，未发卡143069人，未发卡信息已采集103145人，剩余未采集信息39924人。其中，未完成数据采集的宁县31304人、西峰区2757人，华池县2439人、庆城县2052人、正宁县1013人、合水县359人，镇原县、环县已完成全部信息采集工作；未发放社保卡的宁县76306人、镇原县20641人、庆城县12465人、西峰区12137人、合水县11481人、华池县6488人、环县2408人、正宁县1143人。

（五）医保扶贫政策宣传工作。一是部分县（区）存在报送资料不及时。对省局和市上要求上报的每月工作进展报送迟缓，工作拖拉，上报材料质量不高，数据变化较大，前后不一致。二是入户宣传不到位。市局7月份印制了《庆阳市医保扶贫应知应会28问》《庆阳市医保扶贫明白卡》，及时下发给各县（区），但是通过前期督查发现，部分县（区）仍未将资料发放到户，个别医疗机构的宣传栏上还是3000元兜底救助政策的宣传内容。三是群众政策知晓率仍然较低。群众对医保政策和报销流程了解不够，经前期暗访督查，仍有部分建档立卡贫困户只知道“合作医疗”，而不知“城乡居民基本医保”；只知道已经参保，不知政府为其参保资助了多少钱，等等。

二、医保基金监管工作

（一）城乡居民住院补偿情况。截止8月底，城乡居民住院补偿257112人次，平均住院率11.96%，人均补偿3456元，平均实际报销比例62.66%。住院率偏高的县区有庆城县15.05%、镇原县14.13%、合水县14.06%、西峰区12.62%。

（二）城乡居民医保基金透支风险。截止8月底，全市城乡居民医保基金收入158374.5万元，支出100778.33万元，支出占比72%。支出进度过快的县区有庆城县94.8％、正宁县84.15%、西峰区76.82%、合水县76.45%、镇原县70.4％，基金收不抵支的风险极高。

（三）定点医疗机构检查覆盖率和处理情况。截止8月底，镇原县医保局检查定点医药机构108家，检查覆盖率45.2%；环县医保局检查定点医药机构211家，检查覆盖率74.6%；庆城县医保局检查定点医药机构208 家，检查覆盖率94.1%；西峰区医保局检查定点医药机构356家，检查覆盖率100%；宁县医保局检查定点医药机构301家，检查覆盖率 100 %；正宁县医保局检查定点医药机构157家，检查覆盖率100 %；合水县医保局检查定点医药机构116家，检查覆盖率100%；华池县医保局检查定点医药机构154家，检查覆盖率100%。

（四）追回医保基金和行政处罚情况。截止8月底，镇原县医保局追回医保基金 63.92万元，扣减医保基金270.25万元；庆城县医保局追回医保基金64.86万元，扣减医保基金 100.86 万元；西峰区医保局追回医保基金 6.44万元，扣减医保基金16.73万元；宁县医保局扣减医保基金8万元；正宁县医保局追回医保基金0.57万元，扣减医保基金2.87万元；合水县医保局追回医保基金0.7万元；环县医保局追回医保基金0.06万元；华池县医保局无追回医保基金或扣减基金情形。

三、医保信息系统建设工作

（一）定点医疗机构“一站式”HIS接口改造完成情况。截止9月17日，全市乡级以上医疗机构182家全部开通“一站式”服务（其中市直17家、县区165家 ）。村所未实现即时结报的有环县88家。

（二）医疗救助资金“一卡通”管理问题专项治理情况。“一卡通”管理问题专项治理工作截止目前已完成自查自纠和全面检查阶段的工作。但是从前两个阶段的工作情况来看，我市大部分县（区）还存在自查和检查工作不扎实、反映问题不全面、整改处理不彻底、报送材料不及时、不规范等方面的问题。

（三）城乡居民参保信息比对核实工作进展情况。根据8月30日全省城乡居民医保参保信息县域内重复信息比对核实进展情况统计，各县区身份证重复信息整改完成率依次为：镇原县100%，华池县100%，环县99.98%，西峰区99.96%，正宁县99.95%，庆城县99.91%，合水县99.90%，宁县99.85%。

各县区务必高度重视，要针对突出问题，举一反三，认真分析原因，加大督查力度，强化源头防范治理，要学习借鉴好的县区经验做法，深入推进本县区各项工作任务落实，对相关问题要制定整改方案，强化工作措施，严抓整改落实。务于9月30日前将整改报告（包括具体问题、整改措施、整改进度、完善政策措施的建议等）报市医保局。基金透支的风险应对要及时报告当地党委政府分管领导、主要领导。

 庆阳市医疗保障局

2019年9月18日