各县（区）医疗保障局、财政局、税务局：

根据省医保局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于进一步做好2020年甘肃省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（甘医保发〔2020〕66号）精神，现就做好我市2020年城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：

一、提高城乡居民基本医疗保险筹资标准

（一）继续提高财政补助标准。2020年城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元（具体补助标准见附表），县（区）财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。认真落实《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）、《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》（人力资源社会保障部国家医疗保障局令第41号）有关规定，对按户籍、居住证、学籍等参保的人员，县（区）财政部门按当地居民相同标准给予补助。

（二）稳步提高个人缴费标准。2020年收缴2021年度参保费，按每人280元标准征缴；大病保险筹资仍然按照每人每年90元标准实施。

二、健全待遇保障机制

（一）落实居民医保待遇保障政策。发挥居民医保城乡统筹的制度红利，坚持公平普惠，加强基本医保主体保障功能。巩固住院待遇水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%。强化门诊共济保障，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范简化门诊慢特病保障认定流程。县区可根据本辖区实际，安排具备鉴定能力的乡镇卫生院进行“两病”认定，确保符合条件的人员都能及时享受“两病”门诊用药保障待遇。落实新版国家医保药品目录，推进谈判药品落地。

（二）巩固大病保险保障水平。严格执行省医保局、省财政厅《关于调整甘肃省城乡居民大病保险待遇政策的通知》（甘医保发〔2019〕72号），确保大病保险政策落实到位。承办大病保险的平安养老保险公司要加强经办管理，配强配足人员，简化报销资料，缩短报销时限，市域内住院费用原则上都要“一站式”结报。

（三）发挥医疗救助托底保障作用。落实落细困难群众救助政策，分类资助特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口参加居民医保，确保困难群众应保尽保。对农村低保一类对象、城市全额保障对象、特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助；农村二类低保对象继续按60%比例即168元标准予以资助。

农村低保三、四类保障对象、城市低保差额保障对象、建档立卡贫困人口（与重点救助对象未重合的建档立卡贫困人口）、城市困难群众、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予定额资助。定额资助标准由各县（区）根据医疗救助资金筹集使用情况确定，最低不低于100元，镇原、环县2个深度贫困县按照不低于120元的标准确定，原资助标准高于最低标准的，可以适当调整，但不得高于原资助标准。逐步推进与基本医保统筹层次衔接一致的医疗救助政策、管理、服务统一。巩固提高住院和门诊救助水平，重特大疾病医疗救助病种与省上规定的30种大病专项救治病种保持一致，落实好重特大疾病医疗救助倾斜政策。

三、完善医保支付管理

（一）加强定点医药机构管理。完善绩效考核机制，形成基于协议管理的绩效考核方案及运行机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好推进基本医疗保险定点医药机构的事前、事中管理工作。

（二）推进医保支付方式改革。发挥医保支付在调节医疗服务行为、提高医保基金使用效率等方面的重要作用。推进按病种付费为主的多元复合式支付方式，加快开展我市按疾病诊断相关分组（DRG)付费国家试点工作，逐步扩大DRG付费实施范围。积极探索紧密型医疗联合体总额付费试点，完善医保总额管理和重大疫情医保综合保障机制。

（三）加强医保目录管理。严格执行包括谈判药品在内的新版国家医保药品目录，落实动态调整机制。按照省级调整权限，将符合规定的中药饮片、民族药品、治疗性院内制剂纳入基金支付范围。按时完成我省增补品种消化期内药品退出目录工作任务。控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。

四、加强基金监督管理

（一）加强基金监督检查。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，全年至少组织开展两次医保基金监督检查。以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理，推进基金监管规范年建设，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进规范执法。强化基金监管长效机制，聘请医保基金社会监督员，以“两试点一示范”为抓手，健全完善举报奖励、智能监控、综合监管、责任追究等制度，建立和完善引入第三方力量参与监管的工作机制，推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化，探索建立医疗保障信用体系，建立药品价格和招采信用评价制度。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查，建立健全考核评价体系，督促指导商业保险机构提高服务效能。

（二）加强基金运行分析。结合新冠肺炎疫情影响，完善收支预算管理，适时调整基金预算，增强风险防范意识，健全风险预警、评估、化解机制及预案。开展基金使用绩效评价，加强评价结果应用，强化支出责任和效率意识。实现数据统一归口管理，做好与承办大病保险的平安养老保险公司必要的信息交换，加强大病保险运行监测分析和风险评估。

五、加强经办管理服务

（一）抓好参保缴费工作。全面落实全民参保计划，做好参保情况清查，提升参保信息质量，积极利用国家医保信息平台基础信息管理子系统，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。加大重点人群参保扩面力度，减少参保限制条件，杜绝发生参保空档期。在县（区）政府的统一组织下，由税务部门牵头，医保、财政部门做好配合协作，稳定参保缴费工作队伍，压实工作责任，结合“全市医保政策大宣讲”活动，完善宣传内容，创新宣传方式，拓展宣传渠道，用典型案例讲清参保的重要性、必要性，调动群众参保缴费积极性，稳步提高参保率。切实提高征缴效率和服务水平，便民高效抓好征收工作，参保人员由税务部门按标准全额征缴，对没有参保信息的人员由税务部门牵头动员参保缴费，做到应征尽征。税务部门按医保部门推送的基础信息和参保信息进行征缴，征缴后，税务部门将费款及时上解国库，缴费信息和相关数据同步反馈至医保部门，确保年度参保筹资量化指标落实到位。

（二）同步完成参保资助工作。特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口、城市困难群众中具有多重身份的人员，严格按照就高不就低原则实施资助。全额资助对象由资助资金代其缴纳参保费，个人不再缴费，资助部门将资助资金划转税务部门进行账务处理；差额资助对象由参保人按照缴费标准全额缴费，资助资金由资助部门足额划入参保人“一卡通”中。新增的建档立卡贫困人口按规定做到当月参保、次月资助，严禁资助滞后。

（三）推进一体化经办运行。严格落实全市范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。大力推进系统行风建设，根据深化“放管服”改革要求，全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，完善经办管理服务流程，适应不同地区和人群特点，简化办事程序，优化窗口服务，推进网上办理，方便各类人群办理业务。加快落实异地就医结算制度，完善异地就医业务协同管理机制，继续推进城乡居民网上备案工作，使符合条件的参保城乡居民享受统一的跨省异地就医结算服务。抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似病例待遇支付。

（四）提升经办管理服务能力。加快构建规范统一的医疗保障经办管理体系，整合城乡医疗保障经办体系，建立统一的医疗保障服务热线，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。合理安排财政预算，保证医疗保障公共服务机构正常运转。

（五）加快推进标准化和信息化建设。认真抓好15项信息业务编码标准的信息维护工作，组建编码标准维护团队，建立动态维护机制，加快推动编码测试应用工作。全力推进医保信息化平台建设，按照国家统一要求和标准，完成地方平台设计和应用系统部署实施。做好医保电子凭证的推广应用工作，保障平台建设过渡期内系统安全平稳运行。

六、做好组织实施

（一）加强组织领导。城乡居民医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，各县（区）要高度重视，加强组织领导，明确工作职责，及时安排部署，迅速开展工作，要积极应对疫情影响，确保任务落实，重点做好困难群众、失业人员等特殊人群的相关医疗保障工作。

（二）严格时限要求。各县（区）要在2020年12月31日前完成2021年度城乡居民基本医疗保险个人参保缴费工作，在规定的参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民，待遇享受期为2021年1月1日至2021年12月31日。

（三）强化协调配合。县（区）医疗保障部门要抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要确保财政补助资金拨付到位，税务部门要做好居民个人缴费征收工作，各部门间要加强业务协同和信息沟通，做好宣传引导和舆情监测，合理引导预期，做好风险应对，重要情况及时报告市医疗保障局、市财政局和国家税务总局庆阳市税务局。

附表

2020年度各级财政对城乡居民基本医疗保险人均补助标准表