各县（区）医疗保障局、财政局，市医疗保障服务中心，市管定点医疗机构：

为贯彻落实《甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（甘医保发〔2022〕75号）精神，完善我市异地就医直接结算政策措施，切实做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，规范待遇政策、优化结算流程、提高服务效率，持续提升人民群众异地就医的获得感、幸福感和安全感。2025年底前，全市住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，省内异地直接结算率提高到90%以上，定点医药机构全部开通普通门诊异地直接结算业务，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入异地直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下均可异地通办。

二、完善异地就医直接结算政策

（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算基金支付政策。异地就医住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（二）明确异地就医备案人员范围。异地就医人员，指在庆阳市以外定点医药机构就医或购药的参保人员，包括以下三种类型：异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，65周岁以上老年人、精神疾病患者、5周岁以下婴幼儿；自行外出就医人员，包括未办理异地转诊手续和非急诊等原因自行前往市外就医人员。

（三）规范异地就医备案有效期限。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案6个月后参保地可设置变更或取消备案；临时外出就医人员、自行外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在备案就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

（四）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构要为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

（五）支持异地备案人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员（含长期备案和临时备案）备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，执行参保地报销政策。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。

（六）统一异地就医人员报销政策。

1.参保人员在省内市外住院就医时，在所有定点医疗机构住院发生的基本医疗保险和城镇职工生育保险医疗费用无需备案，但需按照要求办理转诊，办理转诊后按市内对应级别医疗机构报销政策直接结算，不办理转诊的报销比例较市内同级医疗机构降低5个百分点直接结算。

2.参保人员在省外住院就医时，异地长期居住人员办理备案后，按市内对应级别医疗机构报销政策直接结算；临时外出就医人员办理备案后，报销比例较市内同级医疗机构降低5个百分点直接结算。自行外出人员（非急诊且未转诊的）办理临时就医备案后，报销比例较市内同级医疗机构降低20个百分点直接结算。

3.参保人员在定点医疗机构门诊急诊抢救后直接在同一医疗机构住院治疗的，入院前发生的急诊抢救费用应纳入住院费用一并结算。未纳入住院结算的，返回参保地按异地就医直接结算政策零星手工结算，不另设起付线。参保人员在同一定点医疗机构经门诊急诊抢救未住院死亡的，当次费用返回参保地按异地就医直接结算政策零星手工结算。

4.生育医疗费用跨省异地就医直接结算按照国家局整体部署要求逐步推进，未能直接结算报销的返回参保地按照生育保险政策规定手工结算报销。

5.参保人员备案后，未直接结算需返回参保地手工结算报销的，报销比例较市内同级医疗机构降低20个百分点（外伤除外）。应在办理出院手续后三个月内凭有效票据及相关材料到各级医保经办机构或经办机构指定的医疗机构按相关规定报销。确因特殊原因未能及时提交报销资料的，提供情况说明后，可适当延长提交期限，原则上不超过出院后一年时间。

6.参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，在异地就医出院结算前或自费结算后，能提供出院前获取的有效异地居住证明或工作证明等补齐相关备案材料后，在备案地和参保地双向享受医保待遇，就医费用按照其办理异地就医备案类别相对应的政策结算。未能按要求提供材料的降低20个百分点结算。

7.参保人员使用个人账户或普通门诊统筹金额在省内、跨省联网的定点医药机构普通门诊就医、购药时，无需备案即可直接结算。

8.参保职工在异地使用门诊共济保障政策时，办理备案后可在开通门诊共济直接结算的定点医疗机构直接结算。

9.参保人员在异地因门诊慢特病就医时，省内异地门诊慢特病无需备案即可直接结算，跨省异地门诊慢特病需办理备案手续后可在开通门诊慢特病联网直接结算的定点医药机构直接结算。

10.参保人员在异地门诊使用谈判药品时，办理 “双通道”管理的谈判药品备案手续后，可在指定的定点医药机构直接结算，暂不支持直接结算的，就医后携带相关资料到参保地零星结算报销。

三、规范异地就医直接结算管理服务

（一）规范异地就医备案流程。参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP（甘快办）、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保地经办机构要切实做好异地就医结算政策宣传解读，简化办理流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员出院前补办异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市州或直辖市等，并在备案地所有已开通异地联网的定点医疗机构享受住院费用异地直接结算服务，门诊就医时应选择异地联网定点医药机构就诊。

（二）方便符合条件的参保人员异地转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的应在入院前办理转诊手续。市内就医不再办理转诊手续，省内就医的由市内二级以上医疗机构办理转诊手续，到省外二级（含及以下）医疗机构及未定级医疗机构就医的由市内二级（含）以上医疗机构办理转诊手续，到省外三级医疗机构就医的由省内三级医疗机构办理转诊手续。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本院住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医医院转诊手续再次办理备案；参保人员超出备案有效期但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，需提供医院相关证明（如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料），参保地经办机构可为患者办理一次延期备案手续，延期备案有效期为6个月。

（三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的异地联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证件。异地联网定点医药机构应做好参保人员的身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

（四）规范异地直接结算流程。异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至医保信息平台，支持异地就医手工报销线上办理试点。

（五）实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。

（六）强化异地就医业务协同管理。各县（区）医保局要逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升医保经办机构业务协同管理能力。

四、强化异地就医资金管理

（一）异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。省级经办机构每年1月底前按照上年第四季度医保结算资金月平均值的4倍核定跨省异地就医年度预付金额度（其中按照国家医保局核定的2倍预付金支付就医省后剩余的额度预留在省财政专户作为跨省异地就医周转金），按照上年第四季度医保结算资金月平均值的2倍核定省内异地就医年度预付金额度（预留在省财政专户作为省内异地就医周转金）。市级经办机构收到省级经办机构下发的异地就医预付金通知书后，应于5个工作日内提交市财政局，市财政局对市级经办机构提交的上解异地就医预付金函审核无误后，在5个工作日内进行划款上解预付金。

预付金来源于基本医疗保险统筹基金。市级经办机构要积极配合省级经办机构完成对历年预付金清理核对工作。

（二）异地就医费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨，省内异地就医清算资金由参保地市级财政专户与省级财政专户进行划拨。市、县（区）经办机构和财政部门应按照《庆阳市基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》（见附件）要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。市级经办机构负责协调和督促各县（区）按规定及时拨付资金。

（三）异地就医资金相关管理事项。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

五、提升医保信息化标准化支撑力度

（一）优化完善医保信息平台异地就医结算子系统功能。市、县（区）医保部门要按照系统建设要求，进一步完善医保信息平台异地就医结算子系统功能，推动辖区内定点医药机构支持医保电子凭证、居民身份证和社会保障卡作为本地和异地就医结算介质，督促定点医药机构优化系统性能，缩短响应时间，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。

（二）推进定点医药机构医保接口改造和适配。市、县（区）医保部门要推动开展“四查”工作，要现场查验定点医药机构系统是否支持住院、普通门诊、药店购药及5种门诊慢特病等场景的异地就医直接结算，对达不到要求的定点医药机构要限期整改。

（三）加强医保信息平台运行维护和网络信息安全管理。市、县（区）医保部门要在做好医保信息平台运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。强化日常工作中网络安全“红线”意识和底线思维，建立多环节、多层次、全方位的网络安全监督管理机制，保障异地就医网络信息安全。

六、加强异地就医直接结算基金监管

市、县（区）医保部门要积极探索异地就医直接结算费用监管机制，建立区域协作、联合检查等工作制度，制定监管措施，强化基金监管。落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要结合本地实际和异地就医直接结算工作特点，把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查的重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，与基金支出量大的重点地区加强沟通，对锁定的问题线索，共同开展核查。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

七、工作要求

（一）加强组织领导。市、县（区）医保部门要统筹谋划异地就医直接结算工作，加强领导、协调推进，纳入目标任务考核管理。市、县（区）财政部门要按规定及时划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）加强队伍建设。要加强异地就医经办管理队伍建设，确定专人专职负责异地就医直接结算工作。市、县（区）医保部门根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。

（三）做好宣传引导。要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用现有12345咨询服务电话、医疗保障门户网站和APP、广播电视、报纸刊物以及各类新媒体，拓展宣传渠道，合理引导社会预期，及时回应群众关切，进一步提升参保人员异地就医直接结算获得感。

附件：庆阳市基本医疗保险异地就医直接结算经办规程.doc

                                                     庆阳市医疗保障局          庆阳市财政局

                                                                          2022年12月27日

（此件公开发布）