为贯彻落实党中央重要决策部署，按照中央、省市纪委监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作的统一要求，以及国家、省医保局工作部署，市医保局决定在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作，并面向社会广泛征集问题线索，接受群众监督举报。现将有关事项公告如下：

一、整治时间：

自公告之日起至2025年12月31日结束，此后转入常态化。

二、整治重点：

主要聚焦以下方面开展医保基金监管突出问题专项整治工作（以下简称“专项整治”）：

（一）欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

1.医保行政部门

一是履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

二是在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

三是对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

2.医保经办机构

一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

三是在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核审查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

八是无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

3.定点医药机构

一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

二是对飞行检查等发现的问题不认真及时整改，甚至屡查屡犯问题。

三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

（三）不正之风和腐败问题

一是党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用问题。

二是党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。

三是党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保。

四是党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂。

五是党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂。

六是党员干部、公职人员在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂。

七是党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形。

八是党员干部、公职人员在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂。

九是党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。

十是党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益。

十一是党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

三、举报方式：

1.市纪委监委派驻市人社局纪检监察组0934-8615069；地址：市政府3号统办楼1424室。

2.庆阳市医疗保障局：0934-8855613；地址：庆阳市西峰区长庆大道86号214室。

欢迎社会各界、广大人民群众如实反映、积极提供我市医保基金管理突出问题线索，我们将按规定程序依法处置，严肃查处，并对举报人和举报内容严格保密，依法保护举报人合法权益。

特此公告。 

                                                                                                                                                    庆阳市医疗保障局
                                                                                                                                                      2025年4月30日