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关于印发《庆阳市基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程》的通知

来源: 发布时间:2024-12-30 浏览次数: 【字体:

县(区)医保局,市医保中心,市管定点医疗机构:

为进一步规范全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病经办管理工作,根据市医保局、市财政局《关于调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的通知》(庆医保发〔2024〕75号)和省医保局《关于印发<甘肃省基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程>的通知》(甘医保发〔2024〕60号),我局研究制定了《庆阳市基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程》,现印发你们,请遵照执行。同时结合实际,做好门诊慢特病政策调整后新旧病种衔接经办工作,确保门诊慢特病新旧政策平稳过渡,参保人员门诊慢特病待遇不受影响。

 

                                    庆阳市医疗保障局

                            2024年12月30日

 

(公开属性:主动公开)


庆阳市基本医疗保险门诊慢特病

经办管理规程

 

第一章  总  

 

第一条  为进一步规范全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病(以下简称职工和居民门诊慢特病)经办管理工作,制定本规程。

第二条  本规程适用于全市职工和居民门诊慢特病经办管理服务。

第三条  门诊慢特病病种范围、支付范围、资格认定、支付比例与限额、待遇享受周期、费用报销、病种变更等按照《关于调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的通知》(庆医保发〔2024〕75号)要求,全市统一执行。

第四条  申请门诊慢特病待遇的参保人员,应当先认定,后享受待遇。认定和治疗应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条  市、县(区)医保部门负责监督指导本辖区门诊慢特病经办管理工作,市、县(区)医保中心按照规程做好所辖区域门诊慢特病经办服务工作,开展辖区内门诊慢特病定点医药机构和医师培训,加强定点医药机构和医师诊疗服务行为监管。

 

第二章  病种待遇享受资格认定管理

 

第六条  参保人员患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构确诊。

第七条  门诊慢特病的申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。

(一)血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析特殊病种须在二级及以上医疗机构认定。

(二)对于其他门诊慢特病病种认定医疗机构可放宽至具备资格的一级医疗机构,由医保经办机构公布具体认定病种。认定时需持二级及以上医疗机构住院病历或诊断证明、相关检查报告单等。

(三)市、县(区)医保经办机构负责确定所辖区域的门诊慢特病资格认定医院,并向社会公布认定医院及认定病种。认定医院应建立完善的门诊慢特病认定内部工作机制和管理制度,成立门诊慢特病认定专家组,专家组由副主任以上医师组建。

第八条  认定专家进行门诊慢特病病种待遇享受资格认定时实行回避制度。认定专家与参保人员存在利害关系或可能影响公正认定情形的,认定专家应主动申请回避。

第九条  参保人员享受门诊慢特病待遇办理流程。

(一)申请。参保人员可通过甘肃医保公共服务平台进行线上申报,也可线下向具有门诊慢特病认定资格医疗机构门诊慢特病申报窗口提交《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》及相关资料。

(二)受理。参保人可在市内实际居住地或工作地就近申报,完成鉴定后由受理医保经办机构流转至参保地医保经办机构。线下申请的,窗口经办人员收到申请资料后,核对资料是否完整有效;资料不齐全的,一次性告知补全。线上申请的,各级经办机构及时受理,资料齐全的,整理后交认定医院认定;资料不齐全的,退回申请并告知补全;申请人可通过线上渠道查询受理状态。

(三)认定。申请受理后,认定医院严格按照甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准在15个工作日内完成认定,认定资料由医疗机构归档保存。

认定医院应根据参保人申请的病种以及对应的申报资料和治疗指征(认定标准),组织临床科室主治及以上医师依据甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准进行综合评判,未提供住院病历资料的应进行相关检查、化验,综合研判后提出拟确认意见,由专家组组长复审。

认定医院专家组审核确认后,符合慢特病待遇享受条件的,由科室副主任以上医师或科室主任提出特殊疾病门诊治疗措施或用药建议,对未通过认定的要注明主要原因,认定专家组负责人要对认定结论签字确认。

(四)异议处理。申请人对认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内提出复查书面申请,医保经办机构在20个工作日内安排鉴定机构或委托其他定点医疗机构进行复查认定,并将复查认定结论书面告知本人,复查结论为最终结论。

(五)备案。由医疗机构认定通过的,将认定结果通过线上或线下方式报同级医保经办机构备案。医保经办机构在5个工作日内完成备案并录入医保信息系统,同时将认定结果通过短信、电话或书面方式告知参保人员,参保人员也可通过电话咨询或到医保经办机构查询认定结果,根据需要向患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。

(六)复核。市、县(区)医保经办机构每半年对定点医疗机构慢特病认定情况按照不低于5%的比例进行复核,对未按认定标准出具认定意见的,取消参保人员门诊慢特病待遇并告知参保人员,造成的基金损失由认定机构承担,并按有关规定处理。

第十条  市、县(区)医保经办机构要进一步优化门诊慢特病业务经办流程,参保人员门诊慢特病病种待遇认定办理时限不超过20个工作日。

第十一条  门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期,参保人员取得门诊慢特病待遇资格后开始享受待遇。待遇享受开始时间以经办机构审核通过后,医保信息系统录入登记时间为准,待遇开始时间之前发生的费用不予报销。待遇享受截止时间不超过该病种规定的复审期限。复审费用可在年度支付限额内报销。

第十二条  门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用,不得结转到次年。

第十三条  市、县(区)医保经办机构应根据《庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种和待遇支付标准》中的病种编码,准确录入规范病种及对应编码。

第十四条  参保人员应在复审期限截止日前3个月内申请复审,复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的,复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致,复审结果确定后,按照复审结果执行。病种复审期限统一从2025年1月起重新计算,复审期限为长期的除外。

第十五条  参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的,需重新进行病种申请认定。

除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析等10个病种外,其余病种本年度内已产生费用的不予变更;本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需提交《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表》(详见附件),对原病种停止门诊慢特病待遇享受,按变更后病种限额及复审期限享受待遇。

第十六条  参保人员通过伪造、变更或变造医疗文书等方式,骗取门诊慢特病病种待遇的,取消其相应门诊慢特病病种待遇,并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员,通过倒卖药品,获得非法利益的,或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理;构成犯罪的,移交司法机关处理。

第十七条  认定专家未按政策规定的程序履行认定职责、未在规定时间内出具门诊慢特病认定意见的,由医保经办机构责令认定专家及所在门诊慢特病定点医疗机构进行整改;认定专家未按照门诊慢特病认定标准出具认定意见、在认定中弄虚作假的,取消认定专家资格,并将此情形纳入所在定点医疗机构医保服务协议年度考核范畴,按照协议相关规定处理。 

第十八条  参保人员在省内办理基本医疗保险关系转移接续时,门诊慢特病病种待遇享受资格随参保关系一同转移,不需重新认定,按转入地规定享受门诊慢特病待遇。转入地无同种病种的,门诊慢特病待遇自然终止。

参保人员办理跨省基本医疗保险关系转移接续时,原参保地门诊慢特病病种待遇自然终止,按庆阳市门诊慢特病病种认定标准重新认定,认定后按规定享受门诊慢特病待遇。

参保人员省内跨制度转移(职工转居民或居民转职工),门诊慢特病病种待遇享受资格不需重新认定,正常参保后当月按转移后的参保类别开始享受门诊慢特病待遇,统筹基金年度支付限额为该病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份。跨统筹区跨制度转移,转入地无同病种的,门诊慢特病待遇自然终止。

 

第三章  就医购药结算管理

 

第十九条  门诊慢特病就医购药结算不限定医药机构数量,参保人员在门诊慢特病定点医药机构就医购药时,定点医药机构通过“5301接口”查询门诊慢特病备案信息,参保人员无需提供门诊慢特病审批表。

第二十条  职工在定点零售药店凭药店所在统筹区定点医疗机构或在该统筹区有实体的互联网医院外配处方购买药品,符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围,外配处方须加盖外配处方专用章。

第二十一条  市、县(区)医保经办机构应根据实际情况,自行确定辖区内异地就医直接结算定点零售药店,同步开通结算服务。

第二十二条  定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定,核验参保人员医保码、社会保障卡或身份证,如实记录门诊慢特病就医购药情况,实时上传就诊、结算等信息。委托他人在定点医药机构购药的,定点医药机构应核验参保人员和代办人的有效身份证件,核验处方使用人与参保人员身份是否一致,并建立登记制度,登记内容:参保人姓名、购药明细、金额、时间、代办人姓名、身份证号码、联系电话。

第二十三条  定点医药机构应坚持因病施治的原则,根据参保人员的门诊慢特病病种,合理检查、合理治疗、合理用药,妥善保存处方、诊疗单据等资料。

第二十四条  定点医疗机构应严格遵守处方管理的相关规定,对在门诊慢特病病种范围内,治疗方案明确、病情稳定,需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理,诊疗医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方;对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员,可放宽至不超过18周用药量处方。定点医疗机构应按照《处方管理办法》和《长期处方管理规范》等规定,定期开展处方审核和处方点评,严禁开人情方、大处方,严禁超剂量、超范围开药。

第二十五条  定点医药机构应充分配备基本医疗保险目录内药品,优先使用基本医保目录内药品、集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。可为有特殊需求的患者调配所需药品或开具外配处方。

第二十六条  定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定药品销售价格,并保持一定时期内价格水平相对稳定。

第二十七条  定点零售药店应对外配处方进行审核,严格按照门诊慢特病诊疗医师开具的处方向参保人员提供药品服务,真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况,并将外配处方、购药清单等结算资料保存2年,以备医疗保障部门核查。

第二十八条  参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药时,由定点医药机构通过“14-门诊慢特病”医疗类别与参保人员进行直接结算,根据需要为参保人员提供结算单或发票(发票应注明报销情况)。参保人员只需按规定支付应由本人自负的医疗费用,其他费用由医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议约定进行结算。

第二十九条  参保人员同时发生门诊慢特病费用、单独支付药品费用和普通门诊费用时,定点医药机构应当单独结算,分别开具处方和结算票据。

第三十条  门诊慢特病费用异地就医直接结算时,执行就医地的目录(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材目录),执行参保地的政策(支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等)有关规定。

(一)已申办门诊慢特病的参保人员在省内异地就医购药时,无需备案,在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。

(二)已办理跨省异地就医备案,且申办了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病的参保人员在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。其余病种按照国家和省上统一部署,逐步推进跨省异地就医直接结算。

(三)因特殊原因未在就医地直接结算的,由参保人员先行全额垫付费用,持发票、外配处方复印件和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构进行手工(零星)报销。

(四)对血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析等医疗费用高,参保人员负担重的10个病种,手工报销时,可按月度或季度报销。 

第三十一条  定点医药机构与医保经办机构按月结算、预留5%履约保证金,年终根据考核结果进行清算。

 

第四章  监督管理

 

第三十二条  市、县(区)医保经办机构应在医保服务协议中明确门诊慢特病管理相关内容,明确双方的权利义务、违约责任;指导督促定点医疗机构加强对门诊慢特病诊疗医师医疗服务行为的考核管理。

第三十三条  市、县(区)医保部门应强化门诊慢特病费用审核,引入智能监控,完善审核规则,定期开展监督检查,严厉打击套取、骗取医保基金行为。对监督检查过程中发现的问题和违规行为,按医保服务协议及相关法律法规规定处理。

第三十  市、县(区)医保部门应加强对定点医药机构的现场检查,强化履约行为考核。

第三十  定点医药机构及其相关科室、从业人员有下列情形之一的,视其违规情况,予以通报批评、责令限期整改、追回相关基金、按协议约定加倍扣款、暂停或取消医生的医保处方权、取消慢特病服务资格等处理,涉嫌违反法律法规的,移送相关机关处理。

(一)为参保人出具虚假住院或门诊病历、检查化验报告单及相关病检资料;

(二)认定医师或审核人员弄虚作假,违规为参保人员认定慢特病待遇资格;

(三)随意加大药量,开与病情无关的药品、检查化验、治疗项目;

(四)协助他人骗取门诊慢特病待遇;

(五)串换药品、以药换物、超处方量销售、虚开发票套取医保基金;

(六)其他违反基本医疗保险法律、法规及政策规定,造成医保基金损失。

第三十  参保人员利用门诊慢特病资格提供虚假票据的,拒付当次费用,相关票据不予退回,并自发现之日起暂停门诊慢特病待遇两年。暂停期满后未超过复审期限的,继续享受门诊慢特病待遇;超过复审期限的,重新申报门诊慢特病待遇。情节严重的,按相关规定进一步处理。

 

第五章    

 

第三十  市、县(区)医保经办机构结合实际全面梳理规范统一本辖区门诊慢特病经办管理服务工作。原门诊慢特病经办管理规程与本规程不一致的,按照本规程执行。

第三十  本规程由庆阳市医疗保障局负责解释,国家和省上有新规定的,从其规定。

第三十  本规程自2025年1月1日起实施。


附件甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表.docx





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