关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知
各县（区）医保局、卫生健康局，市管各定点医疗机构：
根据《处方管理办法》《长期处方管理规范》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）和《国家医疗保障局关于印发<定点医疗机构医疗保障服务协议范本>的通知》（医保办函〔2024〕22号）相关规定，为更好保障我市参保人就医购药，解决凭处方购买医保目录内药品需求，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。现就进一步规范医保药品外配处方管理通知如下。
一、规范定点医疗机构处方外配服务
各定点医疗机构要按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但参保人确需购买医保目录内药品时，可为有特殊需求的参保人调配所需药品，或为参保人提供购买医保目录内药品必要的处方外配服务并加强管理，二级以上定点医疗机构应开设便民门诊保障参保人员处方需求。在我市未上线医保电子处方中心之前，定点医疗机构医保医师可以开具纸质处方并签名，加盖医疗机构外配处方专用章后交给患者或亲属，并将开具的所有外配处方（纸质处方复印）妥善留存，以备医保部门检查，处方保存期限不少于2年。纸质处方由定点医疗机构按照标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性、可追溯性。鼓励有条件的医疗机构开设虚拟药房，为参保人提供电子处方，在未上线电子处方流转中心之前，电子处方应打印成纸质处方，经医师签名并加盖医疗机构外配处方专用章，电子处方系统内植外配处方专用章的可不再重复盖章。定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》和《长期处方管理规范》等规定，对门诊慢特病患者就诊时开具与门诊慢特病无关的外配药品处方时应分别开具；对在门诊慢特病病种范围内，治疗方案明确、病情稳定，需长期使用处方药的参保人员，实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊疗医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可放宽至不超过18周用药量处方。定点医疗机构要定期开展处方审核和处方点评，严禁开人情方、大处方，严禁超剂量、超范围开药；要定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向医保部门举报。
二、加强定点零售药店外配处方管理
定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期（处方开具后7日内）等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，对医疗机构开具的外配处方存疑的、对参保人短时间内在多个医疗机构开具外配处方并在零售药店购药报销的、对参保人购药与实际用药量严重不符的等情况，及时向市县医保部门反映。在我市未上线医保电子处方中心之前，定点零售药店对参保人使用的纸质处方核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，确保调剂外配处方药品可追溯。
三、强化医保药品处方流转管理
定点零售药店凭本统筹区定点医疗机构外配处方（含在本统筹区有实体医疗机构的互联网医院处方）销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，不得将与参保人确诊的慢特病无关的药品纳入慢特病报销范围，暂不接受本统筹区以外的医疗机构外配处方（含统筹区以外互联网医院处方）。各定点医疗机构要严格遵守协议，按约定为确有需要的参保人提供外配处方。县区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构，要重点加强政策指导和监督检查。依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。
各县区医保部门要高度重视，充分认识全面加强医保药品外配处方管理工作的重要意义，积极督促医疗机构及时为参保人员提供必要医保药品外配处方服务；各县区卫健部门要全力配合，指导医疗机构加强处方管理，为患者提供优质、高效、便民的外配处方服务；定点医疗机构要认真安排部署，督促医保医师根据患者病情和用药需求，建立患者门诊病例资料，及时开具医保药品外配处方，保障患者基本需求，同时引导普通疾病患者在便民门诊开具处方，复杂特殊疾病患者和特殊用药需求应在专科门诊就诊。要加大相关政策宣传和典型案例曝光，引导参保人积极配合、理解、支持，形成良好工作氛围。工作中遇有重大情况，及时向市医保局、市卫生健康委报告。
庆阳市医疗保障局 庆阳市卫健委
2025年2月8日
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