庆阳市医疗保障局

关于开展择期手术“预住院”管理试点工作的通知

庆医保发〔2025〕66号

各县（区）医保局、卫健局，市医保中心，市管定点医疗机构：

为进一步推动定点医疗机构建立更为高效、便捷的医疗服务提供模式，优化医疗资源配置、方便患者看病就医、减轻患者就医负担、提高医保基金使用效能，支持和赋能定点医疗机构高质量发展，按照省医保局、省卫健委部署安排，决定开展择期手术“预住院”管理试点工作，现将有关事项通知如下：

一、适用范围

本通知中“择期手术预住院管理付费”是指将病情相对稳定、可择期住院实施手术的参保患者，以“预住院”管理的方式门诊完成术前必要检查和检验等项目，待参保患者办理正式住院后，将“预住院”期间产生的术前必要检查和检验费用并入住院医疗费用进行医保付费。

（一）人员范围

参加了城乡居民、城镇职工基本医疗保险，在我市确定的“预住院”管理定点医疗机构就诊，符合“预住院”条件的参保患者（含省内及跨省异地就医）。

（二）机构范围

试点定点医疗机构为具备以下条件的二级及以上医疗机构。

1. 具有专业技术能力强、相关科室就医患者需求量大且符合“预住院”指征的特色科室及病种，且病种对应科室上一年月度、季度、年度的床位（批准床位数）使用率需达到100%。

2. 制定“预住院”管理办法，明确了“预住院”管理的组织领导、责任科室、病种、信息化改造、管理和费用结算流程，制定了“预住院”管理的工作目标（平均住院日、次均费用、住院总费用等）和内部管理考核办法。

3. 在院内HIS系统中建立“预住院”管理模块，并完成信息化流程改造，经测试达到“预住院”管理相关规定要求。

（三）病种范围

试点工作前期，由试点定点医疗机构自行对诊断明确、病情相对稳定、符合住院手术指征、可行择期手术的病种进行临床评估后，遴选确定开展“预住院”管理付费的病种。

试点工作后期，市医保局会同市卫健委根据实际运行情况对“预住院”病种进行规范和调整，指导全市统一执行。

（四）费用范围

择期手术患者“预住院”期间（办理预住院登记至正式住院间隔7天内）在同一定点医疗机构门诊产生的与此次择期手术相关的术前必要检查和检验等相关费用（简称“相关检查检验费用”，下同）。

二、评估备案

（一）医院申报。符合上述条件的定点医疗机构， 向所属医保部门提出开展“预住院”管理的书面申请（包括：医疗机构基本情况、现状、临床评估、遴选病种、依据和理由等），并提供院内“预住院”管理有关规定、“预住院”管理系统改造及实测情况等相关依据。

（二）评估备案。各级医保部门收到定点医疗机构申报资料后，联合同级卫生健康部门进行评估。经评估通过的，予以备案，纳入“预住院”管理试点医疗机构范围开展相关工作。县（区）医保局和卫健局须将备案结果报告上级行政管理部门。

三、费用结算

试点定点医疗机构参照国家卫生健康委《关于规范公立医疗机构预交金管理工作的通知》（国卫办财务发〔2025〕5号）中“根据住院患者疾病诊断、治疗方式、结算类型等因素，参考同病种前3年度实际发生的次均住院费用和个人自付费用，合理确定住院预交金额度，医保患者住院预交金额度降至同病种同保障类别个人自付平均水平”的要求，由试点医疗机构建立“预住院”预交金管理制度，合理确定“预住院”管理患者预交费用额度。

（一）参保患者在办理“预住院”后至“正式住院”期间，在同一定点医疗机构发生的相关检查检验费用并入住院费用进行医保结算。其中，省内异地住院与参保患者结算按照参保地待遇政策结算，与定点医疗机构结算按照DRG付费政策进行结算；跨省异地就医住院与参保患者结算按照参保地待遇政策结算，与定点医疗机构结算按照现行跨省异地就医住院医保支付政策进行结算。

（二）预住院期间定点医疗机构不得收取床位费、护理费、住院诊察费等无关费用；原则上，若无特殊病情变化，已经在“预住院”期间开展的相关检查检验项目不得在入院后重复开展。“预住院”期间发生的相关检查检验报告纳入住院病历管理，相关检查检验医嘱应在住院病历的临时医嘱中予以补录。

（三）已办理预住院登记，正式住院行此次择期手术治疗的或因病情变化等原因未行此次择期手术治疗改为其他住院治疗的，预住院期间发生的相关检查检验费用纳入住院医疗费用进行结算，定点医疗机构不得向门诊转嫁费用，不得将预住院期间发生的相关检查检验费用进行门诊结算；已办理预住院登记但因各种原因未能正式住院的，预住院期间产生的相关检查检验费用按参保地现行医保门诊政策结算。

（四）未办理预住院登记，发生的门诊费用不纳入医保住院费用进行结算；办理预住院登记前，开展的门诊检查和检验等所发生的费用，以及与此次择期手术无关的门诊费用和超出预住院7天期限的门诊费用等不得纳入医保住院费用进行结算。

四、工作要求

（一）各县（区）医保局和卫健局要高度重视，认真安排部署，积极推进试点工作，二级以上公立综合医院应及时开展。要加强部门协同、强化政策宣传、引导合理预期，营造良好改革氛围。参照《择期手术“预住院”管理参考流程》（附件）指导定点医疗机构加强“预住院”管理，建立完善预住院管理相关制度和管理办法，确保参保患者享受到更高质量、更为便捷、更为高效的医疗服务。

（二）各级医保经办机构要完善经办流程、加强监督检查，将“预住院”管理付费纳入定点医疗机构协议管理，加强与试点医疗机构的沟通协作，做好医保信息系统对接和“预住院”费用结算审核、核查监管等工作。

（三）试点医疗机构要加强对“预住院”医疗质量安全管理，严格评估“预住院”疾病指征，加强术前评估管理，切实保障预住院医疗质量与安全；要制定“预住院”管理付费的病种临床路径，加强出入径管理，进一步强化诊疗行为管控，做到合理收治、合理检查、合理治疗；要加强费用监测分析，开展择期手术预住院应当比原住院模式治疗费用有所下降，住院日明显缩短，切实减轻参保患者医疗费用负担。

附件：择期手术“预住院”管理参考流程

 庆阳市医疗保障局           庆阳市卫生健康委员会

                              2025年9月28日

（公开属性：主动公开）

附件