庆阳市医疗保障局

关于印发庆阳市紧密型县域医疗卫生共同体居民医保基金总额付费工作

实施方案的通知

庆医保发〔2025〕76号

各县（区）医保局、财政局、卫生健康局，市医保中心：

现将《庆阳市紧密型县域医疗卫生共同体居民医保基金总额付费工作实施方案》印发你们，请认真贯彻落实。

    庆阳市医疗保障局     庆阳市财政局    庆阳市卫生健康委员会

                                       2025年12月1日

庆阳市紧密型县域医疗卫生共同体居民

医保基金总额付费工作实施方案

为进一步深化医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面推动紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）落地实施，切实发挥“三医”联动改革效能，构建分级诊疗就医的良好格局，现结合全市实际，制订紧密型县域医共体居民医保基金总额付费工作实施方案。

一、实施范围

（一）医共体范围。经市卫生健康委评定且确认的紧密型县域医共体，均纳入全市居民医保基金总额付费管理范围。

（二）基金预算范围。按照居民医保基金筹资能力，提取大病保险基金、风险调剂金和普通门诊限额的一部分费用等项目后，将剩余基金纳入预算范围，作为县域医共体总额预算基金，预算总额严格执行核定指标。

（三）基金支付范围。用于全县（区）参保居民门诊医疗（含慢特病、双通道谈判药品、“两病”）、住院医疗、家庭医生签约服务等基本医疗保险支付项目（不含大病保险），严格执行国家、省市医保政策规定，严禁超范围、超标准支付。

二、重点工作

（一）总额预算

1. 确定县域医共体总额。城乡居民参保集中征缴期结束后，县（区）医保局以已经参保缴费的人数为基数，按照个人缴费金额和财政补助金额计算年度筹资总额，扣减大病保险上解金额、普通门诊限额的40%金额、按不超过年度筹资总额10%的比例提取风险调剂金后，剩余部分作为县域医共体预算总额，上报市医保局审批后执行。

县域医共体首年风险调剂金按10%比例提取，以后综合上年度全县（区）住院率、县域内就诊率、县域内医疗机构DRG付费病例的人均权重等因素予以下调，最低不低于年度筹资总额的5%。年终清算时，县（区）医保局根据实际筹资及上述情况，提出当年预算总额调整意见，报市医保局审批。

风险调剂金及扣减的普通门诊金额用于统筹调剂、合理分担超支等。

县域医共体居民医保总额预算与DRG、按人头、按床日、日间诊疗等多元复合医保支付方式相衔接。

2. 确定各医共体总额。县（区）医保局在市医保局批准的县域居民医保预算总额内，会同医共体牵头医院协商，分别确定各医共体居民医保基金预算总额。确定后书面通知医共体牵头医院，并报市医保局备案。

医共体居民医保基金预算总额由医共体牵头医院及其成员单位共同使用，牵头医院应科学合理分配成员单位的年度指标。医共体成员单位年度指标确定后，牵头医院上报医共体管理委员会审定后，由县（区）医保局报市医保局备案。

（二）月度结算

按照“年初包干、按月预拨、年终清算”的方式，市医保中心按照县域医共体预算总额，按月预拨至县（区）医保部门，县（区）医保部门拨付至牵头医院。建立市县（区）每月对账机制，根据预算执行进度，适时调整拨付金额。对账结束后，县（区）医保部门需向医共体牵头医院通报医共体外就医和医保基金支出等情况。

1. 医共体外医保费用。参保居民在非医共体医药机构就医发生的应由医保基金支付的费用，均为医共体外医保费用，计入县域医共体支出。医共体外发生的市域内医保费用由市、县（区）医保部门按规定的结算方式和资金拨付办法，与就医地医保经办机构进行结算；市域外医保费用由市医保中心与省医保中心审核结算。

2. 医共体内医保费用。市医保中心按照县域医共体月度预付金额的95%拨付至县（区）医保部门，5%作为考核预留金。考核预留金根据年底考核情况予以拨付。

（三）年终清算

市医保局统筹负责全市医共体年终清算工作，制定清算方案；市医保中心与县（区）医保经办机构开展清算工作，县（区）医保经办机构与医共体牵头医院进行清算。

1. 清算方式。年终清算时，市医保中心以县（区）为单位，按照县域医共体外、医共体内医保费用的次序清算。其中，市域内居民住院费用纳入DRG结算范围的，支出金额以按项目统筹基金应支付金额作为医共体清算支出金额；市域内非DRG医疗机构以及市外就医发生的费用，以基本医保基金实际支付金额作为医共体清算支出金额。

县域医共体清算基金支出总额=县域医共体外医保费用+县域医共体内医保费用（住院、门诊、其他）

各医共体年度考核扣减费用应计入县域医共体内医保费用支出中。

2. 结余留用。年终清算后，县域医共体预算总额大于县域医共体支出总额时为结余，结余基金全部留用医共体，纳入医共体医疗服务性收入使用。

3. 超支分担。年终清算后，县域医共体预算总额小于县域医共体支出总额时为超支，启动风险调剂金分段分担机制。超支金额在县域医共体预算总额5%（含）以内的，医共体实施首年医保基金分担超支金额的60%，县域医共体承担40%；以后根据医共体上年度考核情况，适当调整医保基金分担比例，最高不超过80%。超支金额超出县域医共体预算总额5%以上的部分，根据基金运行情况，分析超支原因，合理确定分担比例。出现重大灾害、重大公共卫生事件等特殊情况时，实施专项分担机制。医保基金分担比例调整额度，与全县（区）住院率、县域内就诊率等指标挂钩，具体按照医共体考核方案执行。

县（区）医保经办机构参照市级清算方式、结余留用、超支分担方法，与各医共体牵头医院进行清算，计算出各医共体结余留用或超支分担具体金额，将清算结果按程序上报市医保中心审核。

（四）基金拨付

1. 医共体牵头医院。每月5日前汇总审核各成员单位上月医保费用资料，10日前向县（区）医保部门申请结算基金。收到预付基金后，按医共体基金管理规定拨付各成员单位。

2. 县（区）医保部门。每月15日前完成医共体结算结果确认并上报市医保中心复核，25日前将医共体内医保费用拨付给医共体牵头医院。

3. 市医保中心。每月20日前将医共体内医保费用拨付至县（区）医保部门。定期与县（区）医保部门、医共体牵头医院核对支付情况。

（五）绩效评价

市、县（区）医保部门会同卫生健康部门完成医共体医保基金使用管理情况绩效评价。评价结果运用于兑现年终清算中的超支分担、考核预留金返还及下年度风险调剂金提取等。

三、政策协同

（一）支持双向转诊。医共体内相互转诊的住院患者，按照首诊医疗机构对应级别只计算一次起付线，执行就医医疗机构级别相应的收费标准、报销比例。

（二）支持检查结果互认。医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认，核定为涉及诊治同种疾病的同类检验检查原则上不得在成员单位间重复进行，无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的医共体内部重复检查、检验费用医保基金不予支付。

（三）支持统一采购。医共体内实行药品和医用耗材统一管理，医共体牵头医院负责成员单位的药品耗材采购、配送与结算。

（四）支持用药保障。医共体内下级医疗机构就诊的患者，确因病情需要使用药品目录中上级医疗机构使用药品的，由上级医疗机构相关专科医师开具处方后使用，纳入医保报销。

四、工作要求

（一）强化部门联动。市医保局牵头督导预算和资金使用管理工作，研究解决推进当中涉及医保方面的问题和困难，指导做好具体经办工作，明确付费流程。市卫生健康委统筹加强医共体建设和管理工作。市财政局监督指导医共体资金使用和财务管理工作。县（区）医保、财政、卫生健康等部门加强预算、执行、清算、绩效评价等各个环节的监管，推进医共体内行政、财务、人事、业务、药品耗材、绩效考核和信息化“七统一”，不断提升医疗服务质量，保障医保基金安全规范运行。

（二）强化主体责任。市、县（区）医保和卫生健康部门加强统筹指导，督促牵头医院切实履行医疗服务质量、医保基金使用管理主体责任，严格按照医共体管理绩效评价、结余基金用途等有关规定，对成员单位医保基金进行合理分配和依法依规管理使用，严禁截留、挪用和擅自改变基金用途。牵头医院健全医疗、医保和医药协同治理的内部管理制度及激励约束机制，配合和支持医保部门的常态化监管和重点核查。

（三）强化政策培训。市、县（区）医保和卫生健康部门要及时组织开展医共体总额付费培训工作，做好政策解读，提升医疗机构及医务人员参与改革的积极性、主动性。同时，要正确引导社会舆论，凝聚改革共识，争取广大群众和社会各界理解与支持，为改革营造良好氛围。

本方案自下发之日起执行，由市医保局负责解释，遇政策重大调整或未尽事宜，根据实际情况予以调整和另行通知。方案中相关规定遇国家、省上调整时，从其规定。《庆阳市医疗保障局、庆阳市财政局、庆阳市卫生健康委员会关于印发庆阳市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）的通知》（庆医保发〔2023〕67号）自行废止。