庆阳市医疗保障局

关于转发甘肃省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）的通知

各县（区）医疗保障局，市医保中心，各相关评估服务机构：

失能等级评估是长期护理保险待遇享受和基金支付的核心依据，规范评估机构定点管理是保障制度公平公正运行的关键环节。为深入贯彻国家及省上关于长期护理保险制度建设的决策部署，提升我市失能等级评估工作专业化、标准化、规范化水平，切实维护参保人员合法权益，现将省医疗保障局《甘肃省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》（甘医保发〔2025〕72号，以下简称《实施细则》）转发给你们，并结合我市实际提出以下要求，请一并认真贯彻执行。

一、提高政治站位，压实管理责任

县（区）医保部门要充分认识失能等级评估机构定点管理的重要意义，坚持“以人民健康为中心”，严格遵循《实施细则》明确的“公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡”原则，将其作为完善长期护理保险制度的重点工作抓实抓细。要建立健全“市级统筹指导、县区属地管理、经办具体落实”的工作机制，细化任务分工，明确责任主体，确保政策执行不跑偏、监督管理无死角、服务质量有保障。

二、严格执行标准，规范管理流程

（一）明确准入条件与申请程序

各类符合条件的医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构及独立法人评估机构，可自愿向属地医保经办机构申请定点资格。申请机构须满足正式运营满3个月、配备专业化评估人员队伍、具备固定办公场所及适配软硬件设备、具备使用全国统一医保信息平台、制度健全合规等核心条件，且不得同时承担长期护理服务或长护险经办业务。申请审核严格按照“书面查验+现场核查+集体评议”流程开展，审核时限不超过3个月，审核结果需向社会公示，确保准入公开透明。

（二）强化评估服务运行规范

定点评估机构要建立健全内部质量控制、人员管理、档案管理、信息安全等制度，实行评估人员实名制管理，定期组织专业培训，确保评估人员熟悉政策标准、掌握操作技能。评估过程须严格执行全国统一评估标准，原则上由至少2名评估人员（含1名评估专家）上门开展，全程做好记录存档，评估结论需经2名以上评估专家确认。要规范使用全国统一医保信息平台相关功能模块，及时准确上传评估数据，严格保护参保人员隐私信息。

（三）健全动态监管与退出机制

市、县（区）医保部门要构建“行政监督+经办监督+社会监督”多元化监管体系，通过日常检查、智能监控、大数据分析等方式加强全过程监管。医保经办机构要建立常态化考核评价机制，考核结果与服务费用支付、协议续签直接挂钩；对存在虚假评估、违规收费、泄露隐私等违法违规行为的机构，依法依规终止协议、追回基金，并纳入失信名单。定点评估机构发生名称、法定代表人等重大信息变更的，须在30个工作日内提交变更申请，确保管理信息实时准确。

三、做好宣传衔接，提升服务效能

各县（区）要通过政务网站、社区宣讲、新媒体推送等多种渠道，向参保人员和相关机构普及《实施细则》核心内容，重点解读申请条件、评估流程、权利义务等关键信息，提高政策知晓度。要建立问题反馈机制，及时收集政策执行中的困难和建议，重大情况及时向市医保局报告。

            庆阳市医疗保障局

             2025年12月11日

甘肃省长期护理保险

失能等级评估机构定点管理实施细则

（试行）

第一章  总  则

第一条  为规范甘肃省长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作，保障参保人合法权益，提升评估服务质量，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《国家医保局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》（医保发〔2024〕13号）等有关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于甘肃省长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作。

第三条  坚持以人民为中心的发展思想，遵循“公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡”的原则，优化定点管理机制，促进评估行业健康发展，为参保人提供客观、公正的评估服务。

第四条  长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入统筹地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照本实施细则和其他有关规定对长期护理保险参保人开展失能等级评估的机构。

第五条  甘肃省医疗保障局负责制定全省评估机构定点管理相关政策，指导各地开展工作。省级医疗保障经办机构依据本实施细则拟定评估服务协议范本。

统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点评估机构等的有关行为进行监督。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，依评估服务协议进行管理。

第二章  定点评估机构确定

第六条  定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件。

（一）具备独立法人资格或合法经营资格，能够独立承担民事责任并开展失能等级评估工作，且正式运营已满三个月以上、近三个月内无停业或歇业记录；长期护理保险制度实施初期，暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，评估员应具备以下基本条件：

1.具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

2.参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

3.具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，在相关行业领域无不良信用信息记录。

评估专家除须具备上述第2项、第3项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

（三）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软硬件设备及相应管理维护人员；

（四）具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；

（五）具有健全的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

（六）不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条  符合条件的评估机构可自愿向各统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请，申请时须提供以下材料。

（一）《甘肃省长期护理保险定点评估机构申请表》（见附件1）；

（二）机构法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）机构评估工作人员身份证、资质证书复印件；

（四）机构营业执照等正副本复印件；

（五）办公场所产权证明或租赁合同复印件；

（六）统筹地区医疗保障经办机构按规定要求提供的其他材料。

第八条  统筹地区医疗保障经办机构应明确申请材料清单，评估机构提出定点申请后应及时受理申请，并在10个工作日内组织初步审核。对申请材料齐全且符合规定的，提供《甘肃省长期护理保险定点评估机构受理回执单》（见附件2）。对申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

第九条  初步审核通过后，各统筹地区医疗保障经办机构应根据本实施细则第六条规定，采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，对申请机构进行综合审核。审核结果应向同级医疗保障行政部门备案。

审核通过的，纳入拟签订评估服务协议的评估机构名单，并在各统筹地区医疗保障部门官网公示5个工作日。审核未通过的，应书面告知其理由。

第十条  各统筹地区医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构通过协商谈判，自愿签订评估服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。

第十一条  各统筹地区医疗保障经办机构应当向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单，并动态更新。

第十二条  评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请。

（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

（二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（五）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十三条  各统筹地区医疗保障行政部门应综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等因素，合理确定当地定点评估机构数量，确保评估服务供需平衡。

第三章  定点评估机构运行管理

第十四条  定点评估机构应当严格遵守长期护理保险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部建设，确保评估质量和评估结论的准确性。

第十五条  定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，定期开展内部质量检查。

第十六条  定点评估机构应当建立人员管理制度，加强评估人员的日常管理，规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训，定期开展内部培训，确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策，掌握评估技能。

第十七条  定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档。评估服务协议期限届满或协议终止前，应及时将完整档案移交各统筹地区医疗保障经办机构。

第十八条  定点评估机构应当建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。未经医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。

第十九条  定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和长期护理保险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息的动态维护工作。

第二十条  定点评估机构应配合医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条  定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向各统筹地区医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

第四章  监督管理

第二十二条  各统筹地区医疗保障经办机构在评估服务协议中应明确定点评估机构退出规则，并明确评估服务协议中止、解除等措施的适用情形、具体处理程序要求等。

第二十三条  各统筹地区医疗保障经办机构应结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，要向同级医疗保障行政部门备案。

第二十四条  各统筹地区医疗保障经办机构应当组织对定点评估机构开展年度考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。考核评价实施细则由各统筹地区医疗保障行政部门制定。

第二十五条  各统筹地区医疗保障经办机构通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当按照评估服务协议处理。属于法律法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十六条  拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、 聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

第五章  附  则

第二十七条  依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的，对有关机构的管理，参照本实施细则执行。

逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。

第二十八条  本实施细则由甘肃省医疗保障局负责解释，有效期2年，自印发之日起施行。试行期间如国家有相关政策调整，从其规定。

附件：1.甘肃省长期护理保险定点评估机构申请表

          2.甘肃省长期护理保险定点评估机构受理回执单

附件：1-2.doc