庆阳市医疗保障局

庆医保发〔2026〕11号

关于印发庆阳市精神类疾病按床日付费

实施方案的通知

各县（区）医保局，市医保中心，市管定点医疗机构：

为完善精神类疾病医保支付方式改革，规范医疗机构和参保患者诊疗服务行为，推进医保支付体系科学化、精细化、高效化，提高医保基金使用效能，加强支付管理工作，现将《庆阳市精神类疾病按床日付费实施方案》印发你们，请认真贯彻执行。

                        庆阳市医疗保障局

                         2026年3月25日

庆阳市精神类疾病按床日付费实施方案

为深入推进我市医保支付方式改革，优化精神类疾病基本医疗保险支付方式，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实保障参保患者权益，依据《中华人民共和国社会保险法》和国家卫生健康委员会等7部门《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2020〕21号）等规定，结合我市实际，特制定本方案。

 一、实施范围

（一）人员范围。参加我市城乡居民或城镇职工基本医疗保险的患者。市外参保患者按床日付费根据全省安排适时开展。

（二）病种范围。根据ICD-10国家疾病分类与代码（国家临床2.0版、国家医保2.0版）标准，将纳入床日付费的精神类疾病病种按疾病名称及代码范围分为10类，具体包括：

1.器质性（包括症状性）精神障碍（F01-F09）；

2.精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍(F20-F29)；

3.心境[情感]障碍(F30-F39)；

4.神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F40-F49)；

5.与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征(F50-F59)；

6.成人人格和行为障碍(F60-F69)；

7.精神发育迟缓(F70-F79)；

8.心理发育障碍(F80-F89)；

9.通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍(F90-F98)；

10.未特指的精神障碍(F99)。

（三）机构范围。纳入全市医保定点协议管理的二级及以上精神类专科医院、综合医院精神心理科及中医医院神志病科。综合医院和中医医院精神疾病参保患者实行以按DRG付费、按床日付费相结合的多元复合式医保支付方式，具体支付方式由医疗机构根据患者病情和治疗周期确定。

（四）费用范围。精神类疾病参保患者结算年度内(1月1日至12月31日)在市内医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用。住院时间7天（含）以内的病例，按项目或者DRG结算。

二、支付标准

（一）每床日基金支付标准。根据临床治疗需要与评估，对纳入按床日付费的精神类疾病病种，按照病种类别、标准住院日（指根据该病种的诊疗规范，单次住院治疗的最长时间）、医院级别、参保类别、住院床日分段计算确定每床日基本医保基金支付标准（见附件）；中医医院结算时支付标准提高5%。

一个年度内，患者出院后90天内在市内同一医院再次住院的，标准住院日内执行第二段床日费用定额标准，超过标准住院日的执行第三段床日费用定额标准。

基金支付标准根据诊疗规范标准、住院费用变化、待遇政策调整、基金结付情况等，实行动态调整。

（二）参保人员待遇标准。参保人员住院费用进行医保结算时，报销比例按现行住院医保待遇政策结算，纳入基本医保住院支付限额合并计算，并按规定纳入大病保险或者职工补充医疗保险、医疗救助支付范围。若本次住院基本医保基金支付受最高支付限额限制，不能连续按床日付费时，基本医保基金支付到最高限额后不再支付，剩余未支付部分由患者负担。

三、基金结算

（一）月度结算。医疗机构按照职工和居民当月出院结算病例住院床日分段计算每月统筹基金应支付金额，扣除违规金额后，剩余部分不超过按项目付费金额105%时，为每月统筹基金结算金额，每月按床日结算金额超过按项目付费金额105%以上的部分，医保基金不予支付。医保经办机构月度拨付时，先按照每月统筹基金应支付金额的95%拨付医疗机构，5%作为考核预留金；年度清算时，考核预留金统一按医疗机构每月统筹基金结算金额的5%累计计算，结合年终考核结果予以兑现。

每例统筹基金应支付金额=对应病种每床日基金支付标准×7天×180%+对应病种每床日基金支付标准×（标准住院日-7天）×100%+对应病种每床日基金支付标准×（住院天数-标准住院日）×70%。

每月统筹基金应支付金额=当月出院结算的每例应支付统筹基金金额之和。

每月统筹基金结算金额=每月统筹基金应支付金额≤按项目付费金额105%。

（二）年终清算。清算工作由市医保中心统筹负责，制定清算方案，组织开展清算工作。年终清算时，以每月的统筹基金结算金额计算年度医疗机构实际拨付金额，超出部分金额予以扣减。年终清算按床日付费统筹基金累计金额低于按项目累计应拨付金额时，低于部分金额由医疗机构和医保基金分段负担。其中，低于按项目付费10%(含)以内的部分,30%由医疗机构承担，70%由医保基金承担；低于10%—20%（含）的部分，50%由医疗机构承担，50%由医保基金承担；低于20%以上的部分，由医疗机构承担。

紧密型县域医共体清算按床日付费病例基本医保基金时，以按床日统筹基金应支付金额作为医共体支出金额。

清算工作结束后，下发清算结果通知，针对存在问题，分析原因，明确措施，督促医疗机构加强管理，严格按规定开展支付改革工作，提升改革效果。

（三）特例单议。建立按床日付费特例单议机制，对复杂急危重症、多学科联合诊疗、合并其他疾病等情形、结算后按项目付费达到按床日付费标准2倍以上的病例，以及本院其他科室转入精神心理科（神志病科）治疗结算后按项目付费达到按床日标准1.2倍以上的病例，可申请特例单议。

特例单议病例的申报、组织、评审等工作实行属地管理，市、县（区）医保中心按季度受理辖区内医疗机构申报工作，认真组织评审，确定评审结果。医疗机构申请特例单议的病例数不超过本院精神类疾病按床日结算病例的5%。

特例单议评审过程中，发现不合规费用扣减后，达不到规定标准的病例，特例单议评审不予通过。

四、信息编码

精神类按床日付费病例，必须正确选择相关信息，“医疗类别”选择“精神病住院”,类别代码为“210303”。医保结算时，严格规范使用国家医保病种编码，按照疾病诊断编码及名称映射为国家医保病种编码及名称作为主诊断编码后，方能正确生成医保结算清单，完成医保结算及支付工作(即只能使用“BF ”开头的国家医保病种编码才能完成医保结算及支付) 。

医疗机构未规范填报精神类疾病患者就医结算信息，导致该次住院费用未能按床日或DRG付费结算时，基本医保结算金额由医疗机构承担，医保经办机构不予支付。

五、保障措施

（一）强化诊疗规范。定点医疗机构要加强行业自律，认真执行精神疾病临床路径和医疗技术操作规范，询问并如实记录患者上一次精神类疾病就医情况，严格掌握入院、出院指征，严禁盲目扩大规模收治患者。从治疗、药品及辅助检查等环节着手，定期开展医保基金使用问题自查自纠，规范医药服务行为，依法、合理、高效使用医保基金，主动接受医疗保障部门的监督。

（二）强化费用审核。医保经办机构要指导医疗机构准确上传医保结算数据，做好付费政策调整前后结算衔接工作，按政策规定及时结算和支付精神疾病的医保费用，并负责相关的信息统计和报送工作。对盲目超负荷、低标准收治患者、分解住院（含不同医院之间分解住院）、重复住院率偏高的，可依法依规暂停或终止医疗服务协议。

（三）强化基金监管。医保部门要根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查、随机抽查，及时对定点医疗机构执行诊疗规范和诊疗项目清单的精神疾病服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督检查和指标评估，持续规范经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，严禁虚记、高套费用等违法违规现象发生。在监管检查中，如发现定点医疗机构未如实记录患者上一次精神类疾病就医情况，涉嫌分解住院的，依法依规处理。

本方案自2026年1月1日起实施，方案下发前与本方案规定不一致的，年终清算时予以核算补偿。原《庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费实施方案（试行）》（庆医保发〔2022〕89号）、《关于修订庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费实施方案(试行)的通知》（庆医保发〔2024〕47号）予以废止。

附件：庆阳市精神类疾病按床日付费基金支付标准

附件

庆阳市精神类疾病按床日付费基金支付标准

注：疾病编码、疾病名称依据ICD-10国家疾病分类与代码(国家医保2.0版)第五章精神和行为障碍F01-F99疾病分类代码中所对应的诊断代码和诊断名称为标准。