庆阳市医疗保障局

今年以来，我市医疗保障基金监管工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻国家、省级医保部门决策部署以及市委、市政府对医保基金监管工作的要求，加快推进基金监管制度体系改革，以全覆盖、严查处、零容忍的高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，持续规范医疗保障秩序，不断提升医保基金监管工作水平。2022年上半年，全市基金监管工作取得了一定成效，基金安全得到较好保障。

 一、主要工作及取得的成效

（一）打击骗保专项行动震慑效果明显。为防范打击医疗机构患者管理松散、低指征入院等问题，5月27日，市医保局印发了《关于开展整治挂床住院专项行动的通知》，决定从6月份开始，安排半年时间，在全市开展整治挂床住院专项行动。为了确保专项治理效果，5月31日下午，市医保局又专题组织召开了市管定点医院整治挂床住院专项行动启动会，对专项行动进行了详细部署安排，对整治工作提出了具体要求，对惩治措施也再次予以明确。按照行动安排，6月份以来，市医保局利用夜间等时间，组织以随机抽查方式，对市管医院部分科室患者在院情况进行了检查。对查出挂床住院问题比较突出的，严格按照《通知》有关标准予以处理，中止3家医院个别科室医保服务协议1个月。

专项行动部署后，各县区也认真谋划安排，确定监管重点，压实监管责任，积极行动，全面检查，坚决整治就医不合规行为，督促医疗机构切实履行职责，严格管理。

（二）监督检查力度进一步加大。一是对2021年度飞行检查查出问题予以从严处理。近年来，我市积极探索引入第三方开展医保专项检查，效果比较好。2021年12月份聘请第三方机构，对全市二级以上公立医院、民营医院和业务量较大的乡镇卫生院以及社区卫生服务中心，共计88家定点医疗机构进行了检查。利用信息化进行大数据筛查发现疑似问题后，又进行现场核实查验，确保检查的准确性、合理性。检查发现主要存在超限用药、过度检查、过度治疗、不合理收费等问题，涉及违规使用基金286.76万元，追回及行政处罚金额共计487.37万元，截至5月底基金追回和处罚工作已全部完成。二是推进日常监管全覆盖。上半年，全市共现场检查定点医疗机构740家，覆盖率达到90%。坚持常态化病历查阅工作，市医保局强化对市管医院病历抽查工作，上半年已完成3轮检查，查阅病历270余份，下发整改意见书20余份。利用大数据分析研判，调取全市参保人员住院3次以上和职工当日刷卡超过1000元的全部明细信息，认真研判分析，及时发现疑似问题。同时积极推进使用智能监管系统，6月13日制定印发了《关于加快推广使用医疗保障平台智能监管系统的通知》，对智能监管工作进行了安排部署。各县区落实监管责任，追回及行政处罚金额共计9.03万元。三是积极推进综合监管。针对审计部门移交的个别医院违规使用医保基金问题，市医保局立即安排从严处理，追回及行政处罚涉及金额共计82.44万元；与市卫健委、市公安局等部门开展了医疗乱象专项治理工作，与纪检监察、公安部门积极推进刑纪衔接、行刑衔接工作，对发现涉嫌犯罪的问题，向公安部门移送线索，同向发力，共同监管。

（三）法治医保氛围进一步浓厚。一是扎实组织开展基金监管集中宣传月活动。市医保局制定印发了《2022年全市医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，突出“织密基金监管网 共筑医保防护线”这个主题，全市各级医保部门通过现场解读、张贴宣传海报、发放宣传资料、专家解答、播放警示教育动漫片等方式，线上线下集中开展了形式多样、丰富多彩的宣传活动，在营造打击欺诈骗保社会氛围的同时，既提高了群众对各类欺诈骗保行为的识别判断能力，又提高了规范使用基金的自律意识和积极参与管理的监督意识。与《陇东报》、庆阳电视台签订合作协议，开设宣传专栏“医保在身边”，广泛宣传医保政策。二是积极曝光典型案例。挖掘报送欺诈骗保典型案例，5月31日省医保局公布7起典型案例，其中涉及我市1起案例。4月18日，市医保局向社会发布《关于征集打击“假病人、假病情、假票据”问题线索的公告》，广泛征集欺诈骗保线索，提升打击力度，震慑违法犯罪行为。三是持续抓好业务培训。4月29日，市医保局召开医保待遇政策暨基金监管业务培训会，5月25日和6月8日，又分别召开了两次全市医疗保障信息平台智能监管子系统业务应用培训会。建立监管工作季度调度机制，组织召开了第一、二季度全市基金监管工作推进会，分析研判监管形势，正视监管差距，压实监管责任。

（四）长效机制进一步健全。制定印发了《关于做好2022年全市医保基金监管工作的通知》，对今年基金监管工作进行了安排部署。市医保局会同11个部门成立了市医疗保障基金综合监管工作领导小组。严格落实《医疗保障系统“双随机、一公开”监督检查工作管理办法》《甘肃省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》等一系列制度，基金监管长效机制逐步建立，行刑衔接、刑纪衔接，部门协同等相关制度机制不断健全完善。

二、存在问题及困难

一是规范使用医保基金的意识还需加强。医保基金是人民群众的救命钱，必须用好管好。医保基金使用涉及面广，链条长，环节多，跨度大，专业性强，监管难度较大。一些医疗机构存在的不合理诊疗行为，如小病大治、过度检查等，这些问题增加了基金不合理支出，对医保基金的安全产生冲击。

二是监管力量普遍薄弱。目前，全市参保人员230万，两定机构2090家，加之基金监管工作的特殊性，监管人才特别是医疗专业人才及其短缺，检查人员的能力、水平明显不足，市、县（区）检查人员数量非常少，工作人员往往还身兼数职，监管力量有限。

三是监管资金保障不足。受财力影响，县区安排的监管资金较少，致使难以借助第三方力量开展监管工作；一些县区没有安排举报奖励资金预算，社会力量监督的积极性难以调动，单靠医保部门检查发现问题，影响发现违规问题线索的数量和质量，监管成效还不理想。

四是监管宣传力度不够。宣传手段单一，频次低，个别医疗机构及医务人员不能正确认识监管的目的意义，对医保监管有侥幸心理或抵触情绪，主动控费意识还没有形成。

下一步，市医保局将持续开展打击诈骗医保基金专项行动，坚持常态化监管，继续深入开展日常检查“不留死角”，做到纵向到底、横向到边；坚持依法监管，提升监管法治水平，构建基金监管长效机制；加强行刑衔接、刑纪衔接，提升医保基金综合监管能力，形成“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的医保健康环境，确保医保基金安全。

庆阳市医疗保障局

2022年8月16日