庆阳市医疗保障局

 关于开展整治挂床住院专项行动的通知

各县（区）医保局，市医保中心，市管各定点医疗机构：

为进一步加强对定点医疗机构监管，规范住院医疗服务行为，保障医保基金运行安全，根据省医保局、省公安厅、省卫健委《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（甘医保发〔2022〕6号）等文件要求，市医保局决定在全市开展整治挂床住院专项行动，现将有关事宜通知如下。

一、时间安排

2022年6月1日至11月30日，并视检查整改情况予以延伸。

二、整治重点

全市医保定点医疗机构参保患者挂床住院行为。

三、检查方式

采取不定时间（包括夜间、双休日、节假日）、不打招呼、不发通知、随机抽查的方式对辖区内定点医疗机构进行检查；县（区）医保部门在整治期间对辖区内所有医疗机构检查不少于2次。为了确保检查效果，强化警示教育，市医保局将抽调县（区）医保局工作人员进行跨县（区）交叉检查。

四、挂床住院的认定

有下列行为之一的，认定为挂床住院：

（一）虚假住院。患者本人未入院治疗，医院和参保人员串通虚构住院以套取医保资金；

（二）现场检查中住院患者不在院或20分钟内不能回到医院; 或者住院患者病情较轻,仅白天诊疗,夜间不在病房住宿观察的;

（三）住院患者入院24小时后,医院未按照住院患者的诊疗标准进行规范化管理,病历资料中缺乏入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料;

（四）参保人员住院期间无固定床位;或主管医生、护士及患者提供的床位号不相符;或同一床位同时有2名及以上住院患者的;

（五）参保人员住院期间仍正常上班、工作、务工或回家休养的;

（六）参保人员住院期间2天（含）以上没有诊疗记录的；

（七）门诊治疗的患者进行住院登记或结算的；

（八）低标准住院。医院将不需要住院治疗的患者进行住院治疗的；

（九）超期住院。医院将完成治疗可以出院的参保患者以某种理由滞留在院；或医患串通，不办理出院手续挂床，方便参保患者离院后继续门诊诊疗用药，套取医保基金等；

（十）其他可以认定为挂床住院的行为。

五、处理措施

对存在挂床住院行为的定点医疗机构，视情节进行严肃处理。

（一）警示约谈。单次检查挂床住院未超过住院总人数5%的，对定点医疗机构负责人提醒警示，督促整改，加强管理，检查情况记录备案。

（二）惩戒处理。

1.单次检查挂床住院超过住院总人数5%但未超10%的，医保经办机构依据定点服务协议，对被认定为挂床住院的病例拒付应报销医保基金，责令立即整改；两次以上检查，每次检查挂床住院超过住院总人数5%未超过10%的，通过行政处罚方式予以加倍追回。对拒不整改或整改不力的定点医疗机构，予以约谈、或暂停医保协议服务资格；情节严重的解除协议，依法追究责任。

2.单次检查挂床住院超过住院总人数10%但未超20%的，医保经办机构依据定点服务协议，对被认定为挂床住院的病例拒付医保基金，责令立即整改，并暂停医保协议服务资格1个月，整改后再予以恢复协议资格。

3.单次检查挂床住院超过住院总人数20%但未超30%的，医保经办机构依据定点服务协议，对被认定为挂床住院的病例拒付医保基金，责令立即整改，并暂停医保协议服务资格2个月，整改后再予以恢复协议资格。

4.单次检查挂床住院超过住院总人数30%的，医保经办机构依据定点服务协议，对被认定为挂床住院的病例拒付医保基金，并按应报销基金金额（含大病保险、医疗救助或职工补充医疗保险）的1—2倍予以罚款，责令立即整改，并暂停协议服务资格3个月，整改后再视情况恢复医保协议资格。

（三）依法追究。对涉嫌违反有关法律法规的，依法追究相关人员的法律责任，并向公安、纪检监察部门移送违规问题线索。

六、工作要求

（一）强化组织领导。各县（区）医保局要高度重视，认真谋划安排，坚持问题导向，有针对性的制定具体检查工作方案，召开专题会议周密安排部署，讲明要求，讲清后果；要加大检查的频次、范围和力度，扎实开展检查工作，确保检查效果和质量。对检查不及时、无效果、走过场的，市局将进行约谈或通报批评。各定点医疗机构要提高思想认识，及时传达学习专项整治行动工作要求，健全完善医院管理制度，科学制定患者管理制度，确保不发生挂床住院问题。

（二）强化政策宣传。各定点医疗机构要加大《医保基金使用监督管理条例》等法规政策宣传力度，将挂床住院行为认定和处理规定传达到每一位医护人员。要严格掌握患者出入院指征，不得随意降低入院标准。要加强住院患者入院宣传教育，引导患者遵守住院管理制度，杜绝患者住院期间离院。

（三）强化综合监管。各县（区）对查出的挂床住院行为要及时予以严肃处理，同时对于医疗机构不配合检查、问题严重的，要及时向公安部门和纪检监察部门移送，不得隐瞒、包庇问题。对于未查出问题的县（区），市医保局将其列为重点对象进行检查督办。

各县（区）医保局于9月10日、12月10日前向市医保局报送整治行动工作报告。

联系人:基金监管科  李元涛   8855613

庆阳市医疗保障局

 2022年5月27日