庆阳市医疗保障局

各县（区）医保局，市医保中心:

为进一步优化医疗保障领域营商环境，规范涉企行政执法行为，提升行政执法工作效能，切实减轻民营定点医药机构负担，根据省医保局《关于进一步规范对民营定点医药机构医保行政检查工作的通知》要求，以及市委、市政府有关工作部署，现就进一步规范对民营定点医药机构医保行政检查工作有关事项通知如下：

一、规范检查职权，落实主体责任

（一）行政检查的主体必须具备法定资格。要严格落实行政执法主体资格制度，不具备法定资格的组织不得实施对民营定点医药机构的医保行政检查。各县区医保部门应当依法向社会公开行政执法主体资格。受行政机关委托实施行政执法的，委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布，并报本级司法行政部门和上级主管部门备案。严禁会计师事务所、保险公司等第三方或外包中介机构实施医疗保障行政检查，严禁未取得执法证件的人员实施行政检查。

（二）严格落实行政检查事项。要按照《庆阳市医疗保障系统涉企行政检查事项清单》等有关规定，梳理现有的涉企行政检查事项并实行动态管理，对没有法定依据的要坚决清理，对法定依据发生变化的要及时调整，对没有实际成效的要予以取消。行政检查事项要按照权责透明、用权公开的要求向社会公布，接受企业和社会监督。行政检查事项未经公布的，不得实施。

（三）规范行政检查标准。要按照《庆阳市医疗保障系统涉企行政检查事项清单》中明确的检查内容、检查方式、检查标准、检查频次上限等要点内容，严格开展对民营定点医药机构的医保行政检查。涉及对民营定点医药机构的医保行政检查以属地管辖为原则，严禁违规实施异地检查。

二、加强检查统筹，减轻企业负担

（四）严控行政检查频次。要严格把握医疗保障领域对同一民营定点医药机构实施日常检查的年度频次上限。根据投诉举报、转办交办、数据监测等线索确需实施行政检查，或者应企业申请实施行政检查的，可以不受频次上限限制，但明显超过合理频次的，各县区医保部门行政执法监督机构要及时跟踪监督。

（五）推行“综合查一次”。对同一民营定点医药机构实施多项检查的，能合并的应当合并进行，尽量减少检查频次。不同层级的医保行政部门对同一企业实施行政检查的，由上级医保行政部门统筹行政检查计划，确定一级实施或多级联合开展检查，避免层级间重复检查。加强部门协调，要充分发挥医保基金综合监管机制作用，统筹医疗保障、卫生健康、市场监管等部门的监督检查任务，制定年度联合检查计划，明确检查主体、检查对象、检查内容、检查时间等事项，减少不同部门间对同一民营定点医药机构在相近时段内实施检查。涉及简单事项的，要推行“一表通查”，严控现场检查人员数量。

（六）推行“双随机、一公开”检查。要动态更新检查对象库、执法人员名录库、协助执法人员名录库及检查实施清单。除有明确线索指向的投诉举报、上级交办案件等情形外，日常监督检查中要全面推行“双随机、一公开”检查，通过随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，及时公开检查结果，切实提高检查的公正性和透明度。

（七）严格控制专项检查。要严格控制年度专项检查开展数量，事先拟订检查计划，经县级以上人民政府批准后，报同级司法行政部门备案并向社会公布。因潜在风险大、可能造成医保基金损失等严重不良后果，确需紧急部署的专项检查，要及时修改检查计划并备案。

（八）强化数字赋能。要强化与司法、市场监管等行政部门的协同配合，加快医保信息系统与监督信息系统与信用信息共享平台、“互联网+监管”系统、“双随机、一公开”系统、一体化在线政务服务平台及执法办案系统的对接联通。要全面、统一、及时归集行政检查相关执法数据，以及按照规定备案或者公布的行政检查事项、依据、标准、计划、频次等信息，加强对行政检查的全程监督。

三、优化检查方式，严格检查实施

（九）合理选择行政检查方式。要不断优化检查方式，对可以通过书面核查、信息共享、智能审核、大数据分析等方式开展监督检查的，尽量减少不必要的现场检查，对信用良好的民营定点医药机构可适当降低检查频次。除有法定依据外，不得将入企检查作为行政许可、行政给付等行政行为的前提条件。

（十）规范现场检查程序。实施行政检查前应当制定行政检查方案并报行政执法主体负责人批准，不得仅由内设机构负责人批准。情况紧急、需要当场实施的，要及时报告并补办手续。实施行政检查时，要出具行政检查通知书，执法人员要主动出示执法证件，严禁以其他证件代替执法证件实施行政检查。除法律另有规定外，执法人员不得少于两人。入企检查要制作现场检查笔录，必要时进行音像记录。行政检查结束后，要将行政检查结果及时告知企业。规范行政执法文明用语，不得态度蛮横、行为粗暴。要充分听取民营定点医药机构的陈述和申辩，对其提出的合理意见和建议要认真研究采纳。

（十一）落实行政执法“三项制度”。要严格按照法定权限和程序开展监督检查工作，全面落实行政执法公示、行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核等行政执法“三项制度”，做到执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，全面实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。

四、完善执法处置，加强结果运用

（十二）及时反馈行政检查结果。应当在检查结束后20个工作日内向民营定点医药机构书面告知检查结果，法律另有规定的除外。对现场检查发现的违法行为需要立即制止的，应当依法责令停止违法行为;需要改正的，应当依法责令整改，并实行“一次告知、全程跟踪、及时复核”，督促民营定点医药机构做好问题隐患整改落实和闭环管理;需要进一步立案调查的，应严格立案审核，及时依法查处。

（十三）落实包容审慎监管。要坚持过罚相当的原则，严格落实行政裁量权基准制度，审慎采取查封、扣押、冻结等措施。积极推行柔性执法，对首次、轻微且没有造成明显危害后果的违法行为，以教育引导为主，可以采用说服教育、劝导示范、警示告诫、提醒告知、指导约谈等方式处理。对符合《甘肃省医疗保障系统“两轻一免”清单（2024版）》中规定的从轻、减轻处罚及免于处罚适用情形，按照包容审慎原则，依法给予免罚或从轻、减轻处罚，对问题突出的案事例要予以通报曝光。

（十四）优化案件移送机制。在实施对民营定点医药机构的医保行政检查过程中，发现本单位对违法行为不具有管辖权的，应当及时移送有管辖权的医保部门或行业主管部门。具有管辖权的医保部门应当接收移送的有关问题线索，并依法开展核查处理。涉嫌犯罪的，要按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》办理。

（十五）加强检查结果运用。建立健全医保领域行政检查结果共享机制，同一检查事项原则上一年内不得重复检查。除投诉举报线索、大数据筛查线索指向等情况外，原则上对已接受过上级医保部门检查且未发现违法违规使用医保基金问题的民营定点医药机构，在一个年度内，下级医保部门一般不再就同一事项进行检查；对日常检查、专项检查等各类检查中已掌握相关情况的，要避免重复检查，切实减轻民营定点医药机构负担。

五、强化执法监督，提升执法质效

（十六）加强执法监督。要认真履行行政执法监督职责，加强对本部门开展民营定点医药机构医保行政检查的规范管理。加强对行政执法人员的教育培训，切实转变“卸责式检查”的错误观念，创新对民营定点医药机构医保行政检查监督方式，推广“监督+服务”模式，实现常态化监督。要建立健全执法监督机制，通过执法案卷评查、执法行为回访、设立投诉举报渠道等方式，加强对监督检查等执法行为的监督。

（十七）强化社会监督。要畅通行政执法诉求反映渠道，及时处理“执法扰企”等方面的行政执法领域突出问题线索。要充分发挥医疗保障领域社会监督员作用，加强对行政执法行为的社会监督。要建立与工商联沟通会商机制，及时收集涉及民营定点医药机构医保行政检查问题线索、企业评价等情况与涉及民营定点医药机构行政检查各环节关联印证，检验涉企执法规范情况，实现协同高效闭环管控。

六、加强组织领导，确保工作落实

（十八）提高思想认识。要充分认识规范对民营定点医药机构医保行政检查工作在优化营商环境、促进医疗保障事业健康发展方面的重要意义，切实增强责任感和使命感，加强组织领导，精心安排部署，确保各项工作要求落到实处。

（十九）强化监督问责。市医保局将不定期对各县区规范民营定点医药机构医保行政检查工作的开展情况进行督导，对违反本通知要求，随意增加检查频次、粗暴执法等突出问题，予以通报批评；造成不良影响的，依规依纪追究相关人员责任。

（二十）加强宣传引导。各级医保部门要通过多种规范渠道，广泛宣传规范对民营定点医药机构医保行政检查的政策措施，及时回应社会关切，营造良好的舆论氛围，引导民营定点医药机构自觉规范医保基金使用行为，共同维护基金安全。

庆阳市医疗保障局        

2025年6月26日