庆阳市医疗保障局

关于全面提升医疗保障水平的提案的回复

郑晓玲等4名委员：

你们在第五届第三次会议上关于全面提升医疗保障水平的第D055号提案，我局已经收悉，现答复如下：

一、关于调整缴费标准，减轻群众负担

按照国家基本医疗保险政策规定，城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长、人口老龄化加速和居民基本医疗保障需求等因素。但居民医保筹资水平调增，是从国家层面做出的决策部署，它是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。在这种情况下，医保基金支出压力较大，城乡居民参保缴费额度逐年上涨也导致基层组织动员难度大问题也在逐年增加，市医保局就此问题多次深入基层进行调研，多次向省医保局报送了专题调研报告，积极建言献策，大力推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，开展缴费激励机制，稳定社会预期，切实保障好群众合法权益，省医保局也已采用并推送至国家医保局。

二、关于提高报销比例，扩大保障范围

为建立健全更加公平更可持续的医疗保障体系，完善城乡居民基本医疗保险制度，进一步深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基金引擎作用和保障功能，引导构建有序就医新秩序，提升待遇保障水平，不断增强参保人员获得感、安全感、幸福感。我市在2019年7月四届市政府第50次常务会议审议通过的《庆阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》的基础上，经过充分调研，分析历年医疗保障基金运行情况，科学决策，报经五届市政府第62次常务会议研究通过，适时调整城乡居民基本医疗保险普通门诊保障额度，从2023年7月1日起，对于符合“三个目录”的普通门诊费用，每人每年基本医保最高支付限额为120元。经汇报省医保局同意，并由五届庆阳市人民政府第102次常务会议审议通过，从2024年7月1日起，享受城乡居民基本医疗保险待遇的人员，在市内各级定点医疗机构住院费用报销比例提高5个百分点，分别达到一级85%，二级75%，三级65%。在调整政策的同时，注重加大医保政策宣传力度，增强基金监管力度，引导群众有序就医、合理报销。

三、关于加强顶层设计，优化政策体系

城乡居民医疗保障所指的门诊慢特病，是指短期内难以治愈或不能治愈，需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，且无需住院治疗并经鉴定确认的疾病。我市城乡居民门诊慢特病病种共4类52种，年度费用报销限额分类管理，政策范围内医疗费用甲类按70%的比例报销，乙类先自付10%后按70%的比例报销，不设起付线。且规定城乡居民患有纳入慢特病病种保障范围多种疾病的，每人可申报1种，由患者自行选择相对严重（或费用较多）的病种申报。2022年9月，市医保局制定印发了《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理经办规程（试行）》，进一步强调病种范围及支付标准，严格申请准入及待遇结算标准，明确监督管理责任，严防违反城乡居民门诊慢特病管理规定，给医保基金造成损失。2023年以来，省医保局积极筹备对全省门诊慢特病政策作统一调整，我市在省局初步调整方案的基础上，广泛征询县区和医疗机构意见，争取在医保基金可持续的前提下，建议政策调整要坚持扩大保障病种、分类适度保障，确保政策切换平稳落地，更好地保障城乡居民基本医疗需求，持续提升群众满意度。

四、关于坚持多措并举，提升服务水平

2023年以来，我局重加强经办服务能力建设，制定了《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病待遇管理经办规程（试行）》，对业务流程规范进行了全市统一，达到全市经办服务一套流程、一个模式的目标，促进我市多层次医疗保障体系发展，持续提升保障水平，切实保障到每一位参保群众。目前，市、县经办机构正在筹备创建“经办工作示范窗口”，切实提升服务质量，简化办事流程，压缩办理时限，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办。同时，不断加大医保电子凭证推广应用工作力度，有序落实医保电子凭证线下就医全流程应用、移动支付、医保电子处方流转服务及线上就医全流程应用各项工作任务。

下一步，市医保局将按照国家和省上的统一部署，在继续巩固现有医保待遇水平的基础上，加大医保政策宣传力度，根据基金承受能力，不断优化待遇保障政策，依托省医保平台，强化信息化经办水平，合理引导参保群众有序就医，不断稳定报销心理预期，确保线上线下业务办理顺利实施，切实提升群众满意度。

你们通过走访部分患者，提出了很好的意见和建议。你们的意见和建议，代表了群众的呼声和期盼，也给我们进一步调研和解决问题提供了目标和方向。感谢你们对全市医疗保障工作的关心和厚爱，也欢迎你们一如既往地关注关心医保工作，多提宝贵意见，共同推进全市医疗保障事业高质量可持续发展。

庆阳市医疗保障局

2024年6月19日