庆阳市医疗保障局

关于提升医保服务水平提案的答复

姜小红、侯彩梅、康建华委员：

你们在政协庆阳市五届三次会议上提出的“关于提升医保服务水平的提案”（D207号）收悉，根据国家和省市有关政策规定，结合我市医保工作实际，现将办理情况答复如下：

一、加强医保政策宣传方面

针对市民对医保新政策、新规定知晓率低的问题，市医保局不断创新宣传方式，扩大社会面。一是开设专题专栏。与市融媒体中心合作，借助广播、电视、报纸、客户端等多种宣传渠道，跟踪宣传报道医疗保障领域重要政策、重大便民惠民举措、重点工作和典型事例。联合市融媒中心制作“庆阳城乡居民2024年度居民医保延长缴费时间将于今年3月31日截止啦”的短视频。与庆阳融媒文化产业集团签订《医疗保障政策宣传服务协议》等。二是丰富融媒形式。持续高效利用机关门户网站、微信公众号、微博、短视频（抖音）等新媒体宣传服务一体化官方平台矩阵，采用图文、图解、H5、短视频、海报、公益广告等多种形式，全方位发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应作用。及时更新机关门户网站和微信公众号，合理设置平台栏目，开设图文视频直播和可查询的全口径医保知识视频库，不断提高平台利用率和点击率。利用好庆阳市12345智慧管理平台，及时上报完善知识库，将最新的医保政策第一时间送到群众手中。持续在庆阳广播电视台开设《医保在身边》栏目，在《掌中庆阳》新闻客户端开通“庆阳医保”专号，定期播放医保动态和政策。三是拓展社会宣传。利用社会力量和资源，在飞机场、高铁站、汽车站、公交站、社区、商场、广场等人流密集的地点，利用LED显示屏适当播放医疗保障方面的公益广告、宣传片及宣传标语。同时，继续在医保经办大厅、定点医药机构，尤其是乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心等线下政策宣传主阵地作用，利用视频设备,滚动播放医保政策宣传视频资料;设置医保政策宣传资料取阅点,针对群众看病报销需求，摆放《医保政策问答手册》《医保政策及其经办流程》以及打击欺诈骗保宣传彩页、折页、手册等材料，张贴就诊报销、异地就医备案、门诊慢特病申报流程图和定点医疗机构名单。联合市税务局印制发放《致全市城乡居民参加基本医疗保险的一封信》《城乡居民参加基本医疗保险参保缴费问答》12万份。在全市范围内组织开展了参保皮影戏巡回演出二十多场次，我市选送的皮影戏《参保缴费有“医”靠》和短视频《大家有“医”靠》获得国家医保局“医保好声音”二等奖。

二、规范参保流程方面

一是对特困人员和孤儿（含事实无人抚养儿童）实行全额资助，即他们的居民医保个人缴费部分由政府医疗救助资金全额缴纳。二是对低保对象实行定额资助，农村一二类低保对象、城市低保全额保障对象和农村返贫致贫人口的资助标准为310元，农村三四类低保对象、城市低保差额保障对象和农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的资助标准为250元。三是大中专学生实行属地参保，原则上应在学籍地参加居民医保，在入学当年如发生医疗费用，采用异地就医直接结算报销费用。四是新生儿参保登记应使用本人真实姓名，可随母亲享受相应医疗保险待遇，与母亲合并计算一个封顶线，对于当年12月出生的新生儿，其参保缴费时间可延长至次年1月底。五是对已参保的随军未就业军人配偶在军人退出现役后，按规定办理参保和关系转移接续，且不受待遇享受等待期限制。六是在居民医保待遇享受期内参加职工医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，其医保待遇能够有效衔接。

三、优化医保经办服务方面

一是推进服务下沉。深入贯彻落实“放管服”要求，优化医保领域便民服务，根据《关于印发甘肃医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）的通知》要求，分别制定市、县（区）、乡（镇）医保政务服务事项清单和办事指南，明确各层级办理事项和流程，通过网站、政务服务网、微信公众号等渠道向服务对象公开，方便群众查询办理。目前，全市各乡（镇）便民服务点、乡镇卫生院、部分村（社）建立了医保相关事项经办服务点或代办点，设置医保标识标志，配备1-2名专(兼)职医保服务人员，为参保群众提供代办、帮办服务。年内，我们将完成省上规定的乡镇（街道）医保经办服务全覆盖，村（社区）覆盖率60%的目标。二是优化服务环境。落实国家《医疗保障经办大厅设置与服务规范》和《中国医疗保障官方标识使用管理办法》相关要求，市、县（区）均在统一的政务服务中心设立医保服务窗口，市、县（区）政务中心都能合理划分咨询引导、自助服务、叫号等候、后台办公等功能区域；自助服务区配备了计算机、打印机、复印机、自助查询打印一体机等设备，方便群众办理医保业务；服务大厅配备饮水机、充电桩、便民药箱、雨伞、老花镜、助听器等便民服务设施设备，配齐配强服务硬件，努力提升群众办事体验。窗口工作人员严格落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范》及相关服务标准，熟练掌握业务政策、办事流程及系统操作，窗口咨询答复实现“一口清”、“问不倒”；市域范围内各级医保经办机构、定点医药机构全部实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算；乡（镇、街道）、村（社区）便民服务站点均按要求在医保服务窗口设置明显的标识标志，公开展示站点承接的可办服务事项清单，设置医保宣传栏，投放并及时更新医保宣传资料。三是落实综合柜员制。市、县（区）医保政务服务窗口整合业务，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办。让参保人员享受到“进一扇门，取一个号，排一次队”就能办结的“一窗受理、一站服务、一次办结”服务，省去了参保人员重复申报、多头跑路等诸多不便。强化综合窗口工作纪律和人员管理 ，严格落实AB岗制、首问负责制、一次性告知制等制度；按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最”要求，对各医保政务服务事项进行了全流程优化。加强综合窗口人员培训和能力建设，根据政策调整等变化及时组织培训学习，确保窗口工作人员熟练掌握相关政策及业务流程，综合窗口各项经办服务有序开展，为全市参保群众提供规范、高效、暖心、便捷的医保服务。三是探索开展外伤委托经办工作。积极探索开展全市外伤费用报销委托经办服务已于2024年6月1日正式运营，庆阳市参保人可通过中国平安财产保险股份有限公司庆阳中心支公司全程办理报销结算，市医保中心对委托服务进行检查评价，协调解决存在困难和问题，督促辖区内定点医疗机构落实外伤患者入院报告制度，协同做好外伤经办服务。

四、加强医保信息化建设方面

按照省医保局统一部署，我市于2021年8月26日成功登录省医保局承建的甘肃省医疗保障信息平台并正式上线运行。该医保信息平台实现了医保业务的“一窗办结”。系统对接核心业务经办子系统，通过web站点、移动app、微信小程序等多种渠道，提供基于互联网的单位网厅和个人网厅服务，实现医保多种业务在线办理，让“数据多跑路，群众少跑腿”。一是不断优化医保信息化平台功能。按照省局信息化工作要求，我市已完成18个子系统功能的上线调试及指导及API接口优化改造工作。同时，不断加大医保电子凭证推广应用工作力度，深化医保码激活应用、电子处方流转、医保移动支付对接、全流程就医等重点工作推进，就医的便捷度进一步提升。截至目前，全市激活医保码216.08万人，激活率达到94.52%，结算占比为40%。全市医疗机构移动支付、电子处方流转、线上就医全流程信息化改造等工作有序开展。全市23个二级及以上公立医疗机构，已完成移动支付正式上线15个。实现线上就医全流程应用的机构15个；电子处方流转上线应用通过国家正式验收17个（其中：医疗机构13个、药店4个）。三级医疗机构全部完成。二是不断深化医保信息平台各业务子系统和公共服务便民服务功能应用。为了全面做好系统安全管理、各子系统权限分配及功能应用落实，设立市、县系统管理员，严格工作流程，建立工作台账，规范权限分配，确保系统安全高效运行。市、县、乡、村各级医保部门和医疗机构全部接入医保信息平台，实现医保费用线上结算。支持公共服务、待遇管理、基金支付等经办业务全流程网办，充分发挥甘肃医保公共服务网厅、甘肃医保服务APP、微信小程序功能作用，指导参保人员通过手机、网页查询医保三大目录、定点医药机构、个人参保信息、结算信息、个人就医记录等信息，指导申请办理城乡居民基本医疗保险参保登记、城乡居民基本医疗保险暂停参保登记、基本医疗保险跨省转移、异地就医备案等业务，极大地提升了参保群众的获得感、幸福感。

五、加强医保机构自身建设方面

一是加强医保经办作风建设。以解决参保群众难点、堵点、痛点问题为出发点，精心实施国家医保服务十六项便民措施和省医保经办系统行风建设十项重点任务，通过创新服务模式、规范业务流程、优化窗口设置，使医保经办服务更加贴心、便民、高效。认真实施《甘肃省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》，落实经办政务服务事项清单和操作规范，结合“三抓三促”行动“一把手走流程”活动，严格执行《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》，全面落实综合柜员制和“好差评”制度。开展质效评价，在全市开展医保经办服务质效评价，通过对常规性事务实行月度评价，重点工作单项评价，信访咨询季度评价。进一步规范医保经办服务，持续提升服务质效，推动医保经办标准化、规范化、高效化。

二是加强内控和风险防控管理。按照国家、省市关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见、方案和任务清单部署要求，全面压紧压实医保经办机构审核检查责任。制定《庆阳市医疗保障经办机构内部控制规范（试行）》（庆医保发〔2021〕61号），进一步完善规章制度，明确人员岗位职责，优化业务经办流程，筑牢业务、基金、内审稽核“三道防线”，严格落实审核员初审、科室负责人复核、分管领导审批的“三审制”，形成职责权限相互制约、岗位分工相互监督的内控机制，保障了经办管理服务规范安全高效运行。贯彻落实省医疗保障局《转发<医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)>的通知》(甘医保函〔2022〕9号)文件精神，全面梳理排查业务、财务和安全风险，按照不相容职位分离制约、分级管理和授权审批制原则，健全完善了内审内控工作制度和流程，定期开展风险岗位监督评估，对发现的问题及时纠正整改，有效防范和化解了内部管理风险和廉政风险。

三是加强经办队伍建设。一是强化医保业务培训和知识更新，通过以会代训、外出学习、互检互学等多种途径提升经办人员业务素养。组织了多轮次异地就医、DRG支付方式、医保待遇政策的学习培训。通过不断学习增强工作的主动性，提升干部履职能力，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强、服务质量优、自律意识强的“服务型效能型”经办队伍，持续提升医保经办服务效能，推动各项医保政策落地落实。二是提高医保经办管理水平，深入推进医保领域“放管服”改革，简化办事流程，提高办事效率，加强对经办人员考核管理，优化定点医药机构协议管理，加强对定点医药机构的监督和指导，确保能规范提供医保服务。三是建立医疗保障服务热线。根据群众关心的医保热点问题，筹建了医保政策咨询、信息查询办理、举报投诉受理等一体化的服务热线0934-5912393，根据热线受理问题持续开展业务培训和宣传，适时更新语音播报内容，把热线建设成群众信赖的“医保专家”，提升医保工作社会认同感和满意度。2024年3月1日医保热线正式上线运行以来，已累计接听群众来电2679次，人工智能语音回复2473次。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！请您一如既往地关注关心医保工作，多提宝贵意见，共同推进全市医疗保障事业高质量发展。

庆阳市医疗保障局

2024年6月22日