庆阳市医疗保障局

张粉琴、任艳艳、张建成、李金洲代表：

你们提出的关于调整基本医疗保险住院报销起付线的建议收悉，经商市卫生健康委，现答复如下：

一、关于基本医疗保险起付线设定

基本医疗保险制度坚持“费用合理分担、公平适度保障”的原则，既要保障好参保人员看病就医需求，又要确保基金安全可持续运行。设置住院报销起付线，体现了风险共担、共建共享，提高患者对自身医疗情况的关注度，可有效防止小病大治，节省医疗资源和医保基金。城乡居民基本医疗保险住院起付线根据居民医保基金筹资和参保居民需求情况综合确定，按照定点医疗机构不同层级，分级设定起付标准，我市参保居民在一级、二级、三级医疗机构住院报销起付线分别为300元、600元、1000元，报销比例分别为85%、75%、65%。报销比例和起付线标准均向基层医疗机构倾斜，贯彻落实了国家分级诊疗要求，同时，我市自2025年开始，对连续参保的人员在报销比例上予以提升，每年提高1个百分点，最高提高5个百分点，这些措施的综合发力，使我市的整体保障水平在全省处于中上水平。

随着人口老龄化程度加剧和参保人员就医需求的不断释放，住院人次逐年大幅增加，同时，伴随居民筹资标准连年提升，参保人数逐年减少，基金收入增幅放缓，医保基金收支压力持续增大。截至2024年底，我市居民医保基金累计结余可支撑8.4个月（安全运行期为9个月），处于基金运行低风险区，省医保局明确规定，基金运行处于风险区不允许提高医保待遇。因此，我市暂不具备调整住院报销起付线的条件。

二、关于基层就诊的起付线规定

为落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，加快构建有序就医新格局，市医保局会同市财政局、市卫生健康委于2023年8月出台了《庆阳市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）》，方案明确：参保人员在医共体内医疗机构实施上下级转诊时，按照首诊医疗机构级别相应标准只计算一次起付线，按就医医疗机构对应的收费标准和报销比例分别结算。

如果每年只扣减一次起付线，则会导致小病大治，本应门诊治疗的普通轻微疾病，也会选择住院治疗，本来无需支付的床位费、护理费等也要患者负担，反而增加了支出，更不利于基金安全。从目前个别略低于我市起付标准的市州基金运行情况看，已经出现收不抵支的困境，被国家、省上监控提醒，加之基本医保即将实行省级统筹，政策标准统一，所以，目前不宜调整。

感谢你们对医保工作的关心和支持！你们的建议我们也将高度重视，结合基金运行和全省保障水平予以合理适度调整。

庆阳市医疗保障局

2025年6月10日