庆阳市医疗保障局

为规范庆阳市参保人员基本医疗保险(含生育保险）异地就医政策，庆阳市医疗保障局会同庆阳市财政局印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（以下简称通知），庆阳市基本医疗保险异地就医多项便民政策将于2023年1月1日起实施。现将相关政策解读如下：

一、出台背景

随着社会的快速发展，流动人口逐年增加，异地就医人员越来越多，参保人员对异地就医直接结算提出了更高的要求。针对参保人员异地就医过程中的痛点、难点、堵点问题，《通知》对庆阳市基本医疗保险异地就医管理服务工作进行了优化完善，切实推进异地就医结算高效便捷，不断满足参保人员异地就医需求。

二、制定依据

主要依据甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（甘医保发〔2022〕75号）《甘肃省门诊费用异地直接结算工作方案的通知》（甘医保发〔2021〕25号）。

三、主要内容

《通知》分为正文和附件。正文共7部分内容，主要包括：

第一部分，总体要求，提出了我市“十四五”末异地就医直接结算目标，即：全市住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，省内异地直接结算率提高到90%以上，定点医药机构全部开通普通门诊异地直接结算业务，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下均可异地通办。

第二部分，完善异地就医直接结算政策，对我市参保人员异地就医基金支付政策、备案人员范围、备案时限、报销政策等进行了规定。

（一）统一异地就医基金支付政策。异地就医结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（二）明确异地就医备案人员范围。我市异地就医人员范围包括三种类型：

1.异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员；

2.临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，65周岁以上老年人、精神疾病患者、5周岁以下婴幼儿；

3.自行外出就医人员，包括未办理异地转诊手续和非急诊等原因自行前往市外就医人员。

（三）调整异地就医备案有效期限和直接结算范围。异地长期居住人员办理登记备案后长期有效，临时外出和自行外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在备案就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。允许出院前补办异地就医备案。支持无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务，支持异地备案人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。

（四）规范异地就医人员报销政策。比照市内对应级别医疗机构报销比例，根据备案、转诊情况进行结算。

1. 省内市外住院报销。异地长期居住人员办理备案后，按市内政策直接结算。其他外出就医人员无需备案直接结算，办理转诊后按市内政策直接结算，不办理转诊的降低5个百分点直接结算。

2.省外住院报销。备案后直接结算，异地长期居住人员按市内政策直接结算；临时外出就医人员降低5个百分点直接结算；自行外出人员（非急诊且未转诊）降低20个百分点直接结算。

3.门诊急诊抢救报销。参保人员在定点医疗机构门诊急诊抢救后直接在同一医疗机构住院治疗的，入院前发生的急诊抢救费用应纳入住院费用一并结算。未纳入住院结算的，返回参保地按异地就医直接结算政策零星手工结算（不降点），不另设起付线。参保人员在同一定点医疗机构经门诊急诊抢救未住院死亡的，按异地就医直接结算政策零星手工结算（不降点）。

4.生育医疗费用报销。备案后能直接结算的直接结算，未直接结算的按照生育保险政策规定手工结算报销。

5.门诊慢特病报销。省内无需备案即可直接结算，跨省在办理备案手续后可享受直接结算。

6.使用“双通道”管理谈判药品报销。办理 “双通道”管理的谈判药品备案手续后可直接结算，暂不支持直接结算的，就医后携带相关资料到参保地零星结算报销。

7.零星报销时限。未直接结算的费用，零星（手工）报销时降低20个百分点结算。应在办理出院手续后三个月内按现行渠道报销，特殊情况提供情况说明后，可适当延长期限，原则上不超过出院后一年时间。

8.须履行承诺事项。以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，在费用报销时履行承诺事项的按异地就医直接结算政策报销，未履行承诺事项的降低20个百分点结算。

第三部分，规范异地就医直接结算管理服务，对异地就医备案流程、转诊、结算凭证、结算流程和就医管理进行了规定。

（一）拓展异地就医备案渠道。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP（甘快办）、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或庆庆阳市各级经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。备案地选择为就医地市（州）或直辖市等。

（二）规范异地转诊就医。市内就医不再办理转诊手续，市外就医的须在入院前办理转诊手续。到省内就医的由市内二级以上医疗机构办理转诊手续，到省外二级（含及以下）医疗机构及未定级医疗机构就医的由市内二级（含）以上医疗机构办理转诊手续，到省外三级医疗机构就医的由省内三级医疗机构办理转诊手续。再次跨统筹区、超出备案有效期等情况提供相关资料后可办理一次延期备案手续，延期备案有效期为6个月。

（三）明确结算管理要求。参保人员可持医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证件进行结算。就医地和参保地经办机构、定点医药机构按照国家统一要求同参保人员进行结算，按规定进行费用清算。异地就医实行就医地统一管理，强化异地就医业务协同管理。

第四部分，强化异地就医资金管理。对异地就医预付金、清算和划拨等进行了规定。

第五部分，提升医保信息化标准化支撑力度，对优化完善异地就医结算子系统功能，推进定点医药机构医保接口改造和适配，加强医保信息平台运行维护和网络信息安全管理提出了具体要求。

第六部分，加强异地就医直接结算基金监管，提出了异地就医结算费用监管要求。

第七部分，工作要求，从加强组织领导、加强队伍建设、做好宣传引导三个方面安排做好异地就医直接结算工作。

附件《庆阳市基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》共9章49条，对异地就医备案、费用结算、资金拨付、就医管理等进行了细化规定，并增加了市级经办机构在收到省级经办机构下发通知后的具体工作及时限要求。