庆阳市医疗保障局

《庆阳市紧密型县域医疗卫生共同体居民医保基金总额付费工作实施方案》政策解读  

      为进一步深化我市医保支付方式改革，推动紧密型县域医疗卫生共同体建设和发展，市医保局会同市财政局和市卫健委印发了《庆阳市紧密型县域医疗卫生共同体居民医保基金总额付费工作实施方案》，现将政策解读如下：

一、起草背景及必要性

紧密型县域医共体作为整合县域医疗卫生资源的重要载体，其高效运行亟须建立与之相匹配的医保支付激励机制。

2023年8月，我局会同财政、卫健部门制定了《庆阳市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）》（以下简称《试行方案》），已经两年时间，且部分政策与实际情况存在差异，县（区）医保局和医共体牵头医院也对相关政策提了很多建议。结合目前县域医共体运行情况和实际工作中发现的问题，为了更好推动医共体落地实施，解除县区特别是牵头医院基金保障不足的顾虑，有必要对医共体医保支付政策进行优化和完善，以更好地发挥医保基金的“指挥棒”作用，激发医共体控费提效的内生动力，确保医保基金安全、可持续运行，切实增强人民群众的医疗保障获得感。我局对近两年医保数据进行分析，反复讨论后，形成了《庆阳市紧密型县域医疗卫生共同体居民医保基金总额付费工作实施方案》（以下简称《总额付费方案》）。

二、主要内容

《总额付费方案》主要包括实施范围、重点工作、工作要求三个部分，核心是建立“总额预算、月度结算、年终清算、结余留用、超支分担”的管理机制。

（一）明确实施范围。规定了纳入总额付费管理的医共体范围、医保基金预算构成（提取大病保险、风险调剂金、普通门诊限额的部分费用等必要项目）以及基金支付范围。

（二）细化重点工作流程。

1.总额预算。明确了县域总预算和各医共体分预算的确定方法、计算基数和审批流程。风险调剂金提取比例实施动态调整。

2.月度结算。按照“年初包干、按月预拨、年终清算”的方式，清晰界定了医共体内、外医保费用的结算路径和责任主体，并按月度预付额的95%进行拨付，预留5%作为考核预留金。

3.年终清算。规定了清算责任主体、清算方式，并重点明确了“结余留用”和“超支分担”办法。结余资金全部留用医共体，超支部分则启动风险调剂金分段分担机制，按不同超支比例由医保基金和医共体共担风险。

（三）规范基金拨付时限。细化了医共体牵头医院、县（区）医保部门、市医保中心在基金申请、审核、拨付等环节的具体职责和工作时限，确保流程高效、责任清晰。

（四）强化绩效评价运用。提出对医共体进行医保基金运行绩效评价，将评价结果直接与超支分担比例、考核预留金返还、下年度风险调剂金提取比例等挂钩，形成强有力的激励约束。

 三、政策变化

《总额付费方案》在《试行方案》基础上，进行了多处关键性调整和优化，旨在使政策更具客观性、操作性、激励性和可持续性。

（一）预算提取与构成更为清晰合理。

《总额付费方案》将原“风险储备金、调剂金”合并为一个“风险调剂金”，首年按年度筹资总额的10%提取，后续动态调整但不低于筹资总额5%。同时将普通门诊限额的60%打包给县域医共体，增加了打包基金总量。风险调剂金及扣减的40%普通门诊金额用于统筹调剂、合理超支分担。政策优化后，增强了基金保障能力，动态调整机制也更符合基金运行规律。

《试行方案》则分别提取“风险储备金（筹资总额的10%）”和“调剂金（剩余基金的10%）”，提取的基金量相对较多，打包的基金量相对较少；普通门诊费用不在打包基金范围。

（二）结余留用激励力度显著增强。

《总额付费方案》规定，年终清算后的结余基金全部留用医共体，纳入医共体医疗服务性收入使用。原来则是结余基金部分留用，政策优化后，可以更好地调动医共体实施的积极性，增强了医共体主动控制成本、提升效率、做好居民健康管理的正向激励效应，真正体现了“结余留用”的政策初衷。

《试行方案》则采用分段留用，结余资金占医共体总额预算在30%（含） 以内的，结余部分的 50%拨付医共体；结余资金占医共体总额预算30%以上的，结余部分的 60%拨付医共体。

（三）超支分担机制更具约束与弹性。

《总额付费方案》规定，超支金额在县域医共体预算总额5％（含）以内的，首年医保基金分担超支金额的60%，县域医共体承担40%；以后根据医共体上年度考核情况，适当调整医保基金分担比例，最高不超过80%。超支金额超出县域医共体预算总额5％以上的部分，根据基金运行情况，分析超支原因，合理确定分担比例。出现重大灾害、重大公共卫生事件等特殊情况时，实施专项分担机制。尤其明确规定“扣减的40%普通门诊金额”可用于超支分担。政策优化后，设置了更低的触发门槛（预算总额5%），并在一开始就设定了较高的医保分担比例（60%），既强化了预算约束，也体现了对医共体的支持。同时，后续年份与考核结果挂钩的动态基金分担比例调整机制，也更具弹性和科学性。

（四）基金管理更加统一高效。

《总额付费方案》明确，医共体预算总额由牵头医院及其成员单位共同使用，牵头医院负责内部分配。政策优化后，赋予了牵头医院更大的管理自主权和资金整合权，有利于其真正统筹资源，落实“七统一”管理，推动医共体内部形成服务、责任、管理、利益共同体。

《试行方案》规定，医共体预算“不应向医共体成员单位再次分配”。

（五）与DRG支付方式衔接更加紧密。

《总额付费方案》规定，市域内居民住院费用纳入DRG结算范围的，支出金额以按项目统筹基金应支付金额作为医共体清算支出金额；市域内非DRG医疗机构以及市外就医发生的费用，以基本医保基金实际支付金额作为医共体清算支出金额。政策优化后，医共体DRG结余资金不受影响，有利于各医疗机构精细化管理，形成医共体之间良性竞争。

《试行方案》规定，医共体内参保人员市内住院就医按 DRG 清算费用总额作为清算支出金额。