庆阳市医疗保障局

庆阳市医疗保障局会同庆阳市财政局和庆阳市卫生健康委员会印发了《庆阳市DRG付费结算及经办管理 办法（2025版）》（庆医保发〔2025〕45号），现解读如下：

一、起草背景

随着DRG支付方式改革的深入，我局发现现行DRG总额预算、结算清算、特例单议等部分政策与实际情况存在差异，县（区）医保局和医疗机构也对相关政策提了很多建议。为进一步优化政策和有效回应各方诉求，我局通过收集结算数据、统计分析和内部讨论，形成了《市按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算及经办管理办法（征求意见稿）》。广泛征求市卫健、财政、县（区）医保局、医疗机构的意见建议，组织部分医院的分管院长、业务主办和3名DRG专家开展了论证会，最终形成了《DRG付费结算及经办管理办法（2025版）》。

二、主要内容

《市DRG付费结算及经办管理办法（2025版）》，共十二章65条，在原《市按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）》、《市按疾病诊断相关分组（DRG）付费总额预算管理办法》和《按病组（DRG）付费特例单议工作实施方案（试行）》三个政策文件基础上进行融合、优化。对正文部分，主要修改内容如下：

（一）总则。一是在原“住院时长60天（含）以上以及按床日付费的病例暂不纳入DRG付费管理范围”基础上，增加了“住院时间2天（含）以内的病例暂不纳入DRG付费管理范围”内容。二是明确了日间手术、日间诊疗（含日间放化疗、中医日间诊疗）适时纳入DRG付费管理范围。三是明确了省内异地就医住院费用须纳入我市DRG付费管理，跨省异地就医住院费用适时纳入我市DRG付费管理。

（二）总额预算。一是根据往年运行实际，为DRG总额预算调整留了出口，遇有重大改革事项、突发重大公共卫生事件、医保政策调整、服务量变化较大等情况发生时，待年终清算时根据年度基金收入、支出执行情况、医疗服务价格调整情况和定点医疗机构实际费用发生等情况，经测算后，市医保局可对当年DRG预算总额进行适当调整。二是明确了风险金支付顺序。风险金支付顺序为：特例单议病例、历史空组病例、新增组病例、支持医疗机构新项目新技术应用、超支分担和医保部门明确的其他情况等。三是考虑风险金不足或有结余的情况，明确了风险金不足时，按顺序支付，用完为止；风险金有结余、可使用资金不足时，可调剂使用。

（三）核心要素管理。本章对分组方案、权重和医疗机构调整系数等予以明确，一是执行全省统一的分组方案和权重，并根据全省分组方案的更新适时调整。二是医疗机构调整系数测算因素增加了CMI值指标。

（四）医保支持政策。本章参考了《甘肃省医保局、卫健委关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》《甘肃省医保局关于医保支持医药创新产品高质量发展的相关措施》《甘肃省中医特色优势专科建设标准（2021版）》等文件，对妇幼医院、专科医院、国家重点专科、中医传承创新发展、新技术新项目等支持政策予以细化。一是对妇幼医院在同级别医疗机构调整系数基础上予以适当增加。二是对因治疗病种单一导致结付率偏低的专科医院，在年终清算时，视DRG总额预算情况予以倾斜支持。三是对中医优势病种实行按疗效价值付费，支付政策按照相关文件执行。四是综合医院可在中医科中确定2个病组，年终清算时根据风险金结余情况给予倾斜支持。五是中医综合医院、中医专科医院以中医为主治疗的出院患者占比、以中医为主治疗的出院患者中中医药治疗费用占比均达到75%及以上年终清算时在同级别医疗机构调整系数基础上予以适当增加。六是医疗机构在各国家重点专科中遴选确定2个病组，年终清算时根据风险金结余情况给予倾斜支持。七是医疗机构应用新药耗、新技术、新项目等创新产品，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，纳入特例单议保障范围，实行按项目付费。创新产品入院使用情况不影响医疗机构医保总额、次均费用、药占比、耗占比等指标。

（五）病组管理。本章对高倍率、低倍率界值进行了细化。一是高倍数按照三个区间划分，权重≤2的病组为2.5倍，2<权重≤5的病组为2.2倍，权重>5的病组为2倍。二是低倍率从原低于支付标准40%调整为“50%及以下”。

（六）特例单议。本章对特例单议病例申报范围、申报数量、申报时间、评审不通过情形、评审结果运用等内容进行了规范和明确。

（七）结算和拨付管理。 DRG付费医疗机构应在结算之日起7日内通过4101A接口，将医保结算清单上传至省医保信息平台，期间可多次撤回修改重传，超时上传的数据不予结算。通过4105接口查询数据上传情况，未上传成功的及时上传。通过3607接口查询质控结果，对反馈的质控问题整改后重新上传。结算数据固化后，医疗机构不得撤销、更改或重复上传数据。通过3605接口查询分组结果，完成分组结果的核对，对需要调整分组的，须提交并上传相关调整佐证资料，按分级管理的原则，由同级医保经办机构审核后进行调整。

市、县（区）医保中心次月10日前完成病例分组、结算结果确认工作。县（区）医保中心完成辖区内医疗机构结算结果终审确认后，依据“医保结算清单”分别按居民和职工医疗保险汇总，经相关责任人签字并加盖单位印章后，次月15日前上报市医保中心复核后支付。

一是歧义组、历史空组病例按照按项目应付金额的80%予以支付，且可纳入特病单议。二是因医疗机构诊断、手术或操作编码不规范导致的未入组病例，基金不予支付。

（八）年度清算。本章对“确定医疗机构清算应支付金额”和“核算医疗机构实际支付金额”的规则进行了规范和明确。对因住院时间长、使用新药耗新技术、复杂危重症、多学科联合诊疗、院内转科等因素，导致医疗总费用达到规定高倍率的病例，同时行双侧手术且医疗总费用高于DRG支付标准1.5倍的病例，或非医疗机构原因未入组、历史

空组以及医保部门明确的其他情况，定点医疗机构可以提出特例单议申请。

（九）结余留用与超支分担。一是月度结算时实行单个病例“结余留用、分段核算”约束机制，结余部分分段核算基金支付金额。结余共享部分资金计入DRG总额预算可使用资金。医疗机构结余金额在10%以内(含10%)的，按照DRG应支付金额拨付；结余在10%至20%(含20%)的，按照按项目应付金额110%加区段结余金额80%拨付；结余在20%至30%(含30%)的，按120%加区段60%拨付；结余在30%至40%(含40%)的，按130%加区段40%拨付；结余在按40%至50%(含50%)的，按140%加区段20%拨付；结余在50%(不含50%)以上的，按150%拨付，区段结余不予拨付。二是年终清算时实行总额预算可使用资金“结余留用”激励机制。结余金额在总额预算可使用资金5%（含5%）以内的，结余部分100%按医疗机构基金占比分配留用至各医疗机构；结余在5%至20%（含20%）的，结余的50%的分配至各医院；结余在20%以上，结余的40%分配至各医院。三是全市DRG年度清算基金支出金额低于DRG付费总额预算可使用资金，且医疗机构结付率普遍偏低或偏高的情况下，适当调整可使用资金“结余留用”基金分担比例。四是对医疗机构超支50%以上且达不到特例单议的病例，视DRG年度总额预算结余情况给予合理分担。五是年终清算完成后，医疗机构职工或居民DRG清算实际支付金额较按项目付费金额比例超过105%以上部分，医保基金不予支付；已经多支付的基金予以扣减。对职工或居民DRG清算实际支付金额较按项目付费金额比例的医疗机构视情况予以适当补偿。

（十）考核监管。本章和原结算管理办法中内容基本一致，未做细化。

（十一）经办管理。本章和原结算管理办法中内容基本一致，未做细化。

（十二）附则。一是明确了遇政策重大调整、未尽事宜等，根据实际情况予以调整或另行通知。二是明确了执行时间，自2025年1月1日起执行，第三条(住院时间2天以内的病例暂不纳入DRG付费管理范围)、第二十三条(高倍率、低倍率界值）、第三十八条（歧义组、历史空组、未入组病例基金支付金额计算方式）自2025年8月1日起执行。