庆阳市医疗保障局

关于规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性

特殊疾病管理工作有关问题的通知

各县（区）医改办、卫计局、人社局，市直公立定点医疗机构：

根据市政府办《关于印发庆阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（庆政办发〔2017〕140号）精神，为了推进我市城乡居民基本医疗保险制度整合，规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理服务工作，保障门诊慢性特殊疾病患者的基本医疗需求，进一步减轻参保患者医疗费用负担，按照市医改办、市卫计委、市人社局《关于转发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（庆医改发〔2017〕16号）规定，结合实际，现就我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理的有关问题通知如下：

一、门诊慢性特殊疾病病种

纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，性早熟（9岁以下）。

Ⅲ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，银屑病。

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

二、补偿标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内，按患者实际费用中符合“三个目录”（甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）部分的费用以70%比例予以补偿，超过年度限额后医保基金不再补偿。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

三、疾病管理

（一）诊断机构

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病由二级以上（含二级）公立定点医疗机构负责确诊。

（二）确认程序

参加城乡居民医疗保险人员患慢性特殊疾病后需要享受补助的，向本县（区）医保经办机构提出申请，填写《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表》（附件1），提交社保卡（金穗惠农卡）、身份证复印件、1张1寸近期免冠照片、近两年相关病种住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或县级以上公立医院诊断证明等资料。各县（区）负责对辖区内提出申请的人员进行认真登记、严格审核。申报Ⅰ类门诊慢性特殊疾病人员，由各县（区）城乡居民医疗保险经办机构汇总，填报《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申请人员花名表》（附件2，一式三份，同时上报Excel电子表格），随同其它资料，于每年9月底前报市城乡居民健康保障局，逾期则安排在下一年度。市城乡居民健康保障局组织临床专家，按照国家统一的疾病临床指征标准对慢性特殊疾病人员进行临床诊断和鉴定，并审定鉴定结果，尔后通知各县（区）将其纳入特殊疾病门诊医疗费用补助范围，按规定标准予以补偿。申报Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类门诊慢性特殊疾病人员由各县（区）负责进行鉴定和确认，确认结果以汇总表（附件3）方式上报市城乡居民健康保障局备案。

参保人员患纳入范围内多种慢性病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢性病进行申报；已确认并享受慢性病待遇的，不得再以另外一种慢性病进行申报。

（三）就诊和购药

1、经确认患有特殊疾病的参保人员，应持本人社会保障卡或金穗惠农卡在公立定点医疗机构门诊就医，定点医疗机构要按照“三个目录”的规定提供相关服务。

2、经确认的特殊疾病参保人员，凭公立定点医疗机构开具的处方在公立定点医疗机构治疗和购药，治疗及购药时发生的医疗费用如属非确认疾病的检查、治疗、用药费用，不在补助范围。

3、各级经办机构在审核特殊疾病人员门诊医疗费用时，要严格查对报销人员提供的处方、正式医疗费用税务发票与确认病种是否相互印证一致。不一致时，要将超范围部分予以剔除。

4、纳入城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病补助范围的门诊医疗费用，不具备直接结算条件的，先由个人垫付，在规定时限内持本人社会保障卡（金穗惠农卡）及相关医疗票据、资料，到县区经办机构指定地点办理报销手续，具体报销办法由县（区）结合实际自行制定。

四、待遇支付

（一）被确认为门诊特殊疾病的参保人员从被确认的当年起享受特殊疾病门诊补助待遇。

（二）特殊疾病门诊费用实行当年即时报销结算，报销时间从每年1月1日开始至12月20日结束。12月20日后发生的费用，纳入次年报销范围。

（三）特殊疾病患者享受待遇满3年后，不再予以补助。因病情原因需要继续治疗、享受补助待遇的，市、县将按初次鉴定程序组织进行复鉴。

（四）凡在公立定点医疗机构发生符合确认病种的检查费、化验费、治疗费、药品费的正式税务发票均可报销，票据没有费用详细名称的需附相关报告单和处方。体检费不予报销。

（五）当年因同病种住院并报销了住院费用的人员，可继续享受慢性病门诊医疗待遇。

五、工作要求

（一）城乡居民要严格遵守特殊疾病门诊医疗费用补助规定，对弄虚作假骗取门诊医疗补助资金的行为，经查证属实的，要严肃处理，追回资金，并取消其享受慢性病补助待遇资格，其违规行为将记入个人参保征信记录。定点医疗机构要因病施治、合理检查、合理用药。各医疗保险定点服务机构要规范服务行为，提高服务质量，认真执行相关规定，对违反规定开大处方、人情方，或以药易药、配售非特殊疾病用药、开大额零售发票的，查实后除按有关规定追回造成损失的基金外，取消该机构的基本医疗保险定点服务单位资格，3年内不得准入。

（二）各县（区）要对所属患特殊疾病参保人员门诊医疗费用的补助情况及时公布，接受社会监督。社会各界对特殊疾病门诊医疗费用补助对象的确定、补助费用报销等结果产生质疑或发现有违规现象的，可向市、县（区）城乡居民健康保障部门举报及反映情况，健康保障部门接到举报或情况反映后，要及时认真予以查处。

（三）市城乡居民健康保障局根据城乡居民基本医疗保险基金结余和特殊疾病的发生率等情况，会同有关部门对补助额度及病种范围可适时进行调整。

（四）本通知自印发之日起施行，之前与本通知不一致的规定，以本通知为准。

附件：1、《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表》

2、《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申请人员花名表》

3、《    县（区）城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病确认备案表》

庆阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室    庆阳市城乡居民健康保障局 

2017年8月10日

附件一

庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表

附件二

庆阳市城乡居民门诊慢性特殊疾病申请人员花名表

附件三

              县（区）城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病确认备案表

单位名称（盖章）：                                                 备案时间：    年    月   日

  单位负责人（签字）：                                填表人（签字）：