庆阳市医疗保障局

庆阳市城乡居民健康保障局

关于基本医疗保险经办管理有关问题的

通知

各县（区）健康保障局，市管定点医疗机构：

为落实全市健康保障工作会议精神，进一步规范我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险业务经办管理工作，结合实际，现就有关问题通知如下。

一、明确异地就医备案范围。异地就医直接结算是指办理了备案手续的基本医疗保险参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医并直接结算住院医疗费用的行为，异地就医结算的唯一凭证是人社部门制发的社会保障卡。备案范围包括城镇职工、城乡居民，备案人群包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。只要正常参保缴费且符合备案条件的各类参保人群，在市外就医时原则上都要进行就医备案，住院后实行直接结算，做到全纳入、无遗漏。各县（区）要持续加强政策宣传，扩大政策覆盖面，提高政策知晓率，让更多参保人员享受到直接结算的利好政策。备案时要认真核实资料、准确上传备案信息，仔细检查备案结果，确保备案成功，使所有备案人员都能顺利实现直接结算。备案时要提醒异地转诊人员在住院3个工作日内，到所住医院规定的窗口进行读卡确认，超过时限后则本次备案失效，不能进行直接结算。

二、落实市内跨县（区）就医直接结算。目前，我市跨省异地就医直接结算工作推进顺利，但市内跨县（区）就医直接结算工作进展缓慢，个别县级公立医院至今仍未开展跨县（区）直接结算工作，参保人员看病就医“垫资跑腿、同城异地”问题依然存在，各县（区）一定要高度重视，认真研究，查明原因，限期整改。在严格落实预付金制度的基础上，督促辖区定点医疗机构强化政策宣传解读，积极开展直接结算工作，职工住院治疗费用原则上都要实行直接结算。同时，医疗机构要鼓励引导职工用个人账户结余基金结算自付部分费用，提高医保基金使用效率，减轻职工就医负担，各定点医疗机构不得无故拒绝持卡人合理的刷卡需求。对不愿意或不按要求开展异地就医结算的医疗机构要及时进行约谈，提出批评并督促落实，情节严重的暂缓签约或取消定点医疗机构资格，确保市内直接结算工作运行顺畅。

三、上解就医结算预付金。异地就医结算预付金按照各县（区）上年度1个月异地就医平均结算额度测算下达，主要用于各县（区）异地就医结算基金不能及时到位时，市健康保障局按时向省上上解统筹基金应支付部分。预付金按年核定，按月清算，年底决算时保持零余额。市管定点医疗机构预付（周转）基金是为了推进支付方式改革、落实“先看病后付费”，减轻市管定点医疗机构资金周转压力而建立的一项制度，市健康保障局按各县（区）参保人员上年度分别在市人民医院、市中医医院、市第二人民医院3家医院每季度统筹基金平均支付金额的60%测算下达。各县（区）接到异地就医结算预付金和市管定点医疗机构基金预付通知后，务必在规定时间内及时划拨，确保异地就医结算基金保障到位。

四、做实异地就医政策宣传工作。异地就医结算是党和政府高度关注并着力解决的重大民生问题。从异地就医结算做起，使参保对象不再因为看病报销问题而跑来跑去，让更多的老百姓看到党和国家的惠民政策越来越利民。为此，各县（区）要充分认识异地就医结算工作的重要意义，不断加强政策宣传，全力推进就医结算工作。要按照省、市印发的宣传活动方案要求，对辖区内异地就医宣传活动进行统筹谋划、具体安排，在乡镇、医院、社区、用人单位、车站等人群比较密集的地方，播放异地就医宣传片、张贴宣传海报、发放宣传资料，广泛开展异地就医宣传活动，异地就医宣传资料包括宣传片和海报模板等请在庆阳市健康保障QQ群（群号：74785141）里下载，力争在2018年底实现异地就医直接结算政策宣传全覆盖，参保人员异地就医政策知晓率达到90%以上。

五、报送城乡居民I类门诊慢性特殊疾病鉴定资料。按照《关于规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理工作有关问题的通知》（庆健保发〔2017〕18号）规定，城乡居民I类7种门诊慢性特殊疾病由市健康保障局组织鉴定确认。为确保城乡居民特殊疾病参保患者按时享受待遇，请各县（区）提早安排，按时间要求及时报送辖区内I类门诊慢性特殊疾病申报资料，并做好资料审核汇总工作，填写《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表》，要求基本信息完整，申报病种名称准确规范，所附病历资料能够印证、支持确认结果，审核意见清楚明了。9月底前没有报送慢性病资料的，市健康保障局不再统一组织或委托县（区）进行鉴定。

六、加强定点医疗机构管理。一是报送“两定机构”名单。各县（区）要按规定程序对“两定机构”进行评估考核，在签订服务协议后10日内向市健康保障局上报《庆阳市基本医疗保险定点医疗机构信息表》（附表1）和《庆阳市基本医疗保险定点零售药店信息表》（附表2），报送时确保本辖区“两定机构”主要信息准确、完整，不得缺项和漏填。市局将定期对各县（区）纳入协议管理的“两定机构”向社会公布，方便参保人员查询。二是规范“两定机构”协议管理。按照市医改办、市健康保障局、市卫计委《关于印发<庆阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则>的通知》（庆医改办发〔2017〕29号）规定，我市定点医疗机构实行属地化管理，县（区）要加强对定点机构的监管，强化考核，持续规范医疗机构诊疗服务行为，提升服务水平，确保医保基金安全、规范运行。坚持“两定机构”互认制度，落实资格互认、转诊互认、结果互认，不得以市外、营利或民营等原因损害参保人员利益。

七、规范转诊转院程序。各县（区）健康保障局、定点医疗机构要严格按照《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗病种和单病种定额付费标准的通知》（庆医改办发〔2017〕35号）规定，对城乡居民基本医疗保险实行分级诊疗，按规定办理逐级转诊转院手续，正确引导参保人员合理有序就医。落实65岁以上老人、精神疾病患者、5岁以下婴幼儿及国家级中医重点专科诊疗的优势病种等四类情况不受分级诊疗限制的规定，不必办理转诊转院手续。对于外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的参保人员，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行，不需要回参保地办理转诊手续。急危重症患者可以就近选择就医医疗机构，也不必办理转院手续，但须在入院5个工作日内告知参保地医保管理机构备案，按我市有关规定进行补偿。

八、简化参保职工住院办理流程。为简化办事程序，提高服务效率，全面落实“放管服”、“最多跑一次”改革工作实效，方便职工住院治疗，在职工基本医疗保险建立分级诊疗制度前，暂停办理职工住院登记手续，由定点医疗机构按就医程序直接办理住院手续，市、县（区）健康保障局暂时不再审核，但要加强异地就医备案工作，对到市外就医的职工、居民，都要办理备案手续，实行直接结算。市政务中心健康保障大厅异地就医备案窗口，主要办理从市内三级医院转市外就医治疗的城乡居民、市直和七县城镇职工的备案业务，西峰区职工转外就医备案工作由西峰区负责办理。参保职工备案时携带身份证和社保卡即可。职工住院后结算费用时，单位缴费正常的实行直接结算，未按期正常缴费或单位未授权视同正常缴费的职工，由职工全额支付医疗费用，待单位缴清保险费后再办理结算手续。各县（区）要及时修改完善医保核定和缴费系统信息，确保城镇职工住院医疗费用正常结算。

                                                                                           庆阳市城乡居民健康保障局

                                                2018年3月26日