庆阳市医疗保障局

2023年，我局法治建设工作在市委全面依法治市委员会的领导下，深入贯彻落实习近平法治思想，按照2023年法治工作要点、法治政府建设工作要点等法治建设相关工作要求和部署安排，结合工作实际，全力推动落实，确保法治建设工作取得实效。现将工作开展情况总结如下：

一、工作落实情况

（一）高度重视法治建设工作

为全面贯彻落实“一规划两方案”、“八五”普法工作要求、2023年依法治市、法治政府建设要点等工作任务，局党组始终高度重视法治建设工作，主要领导切实履行推进法治建设第一责任人职责，统筹推进法治建设的谋划安排和组织协调，强化督导指导。将法治建设工作纳入年度工作计划，把法治学习纳入党组中心组学习中，把法治素养和依法履职情况纳入干部考核评价中，与各项业务工作同部署、同推进、同督促、同考核、同奖惩，全局法治意识明显增强，依法行政水平得到提高。

（二）不断完善依法行政制度体系

健全完善依法行政工作制度。全面梳理认领监管事项目录清单和检查实施清单，按照《庆阳市医保基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》和《庆阳市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施细则》完成双随机基础库信息录入工作，建立了医保基金监督检查抽查事项清单、检查对象名录库、执法检查人员名录库。全面落实行政执法“三项制度”，严格落实《庆阳市医疗保障局推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》《庆阳市医疗保障局行政执法信息公示制度》等一系列制度规程，严格执行《甘肃省医疗保障局行政执法音像记录管理制度》《甘肃省医疗保障局行政执法案例指导制度》等规定，进一步细化完善了行政执法各环节制度机制。落实权力清单和责任清单，按照行政职权清理工作的相关要求，结合省医保局权力清单指导目录，对我局行政执法事项清单进行了全面梳理，对照清单严格落实。严格落实法治建设年度报告制度，按时向市委、市政府相关单位报告了我局法治建设工作开展情况。

（三）行政执法保障不断充实

2023年9月，按照全市统一安排，组织我单位未取得执法资格的14名职工参加了司法部门组织的行政执法资格考试，除1人因病假未参加考试外，其他13人全部通过考试。截止目前，我局已通过行政执法考试的工作人员共有29人，其中上年取得执法证16人，本年度已通过行政执法资格考试的13人，执法证正在办理中，我局执法力量进一步加强。同时，全市统一应用《甘肃省医疗保障基金监管行政执法文书（范本）》，落实培训学习，明确了执法文书制作规范和要求，确保每件行政执法案件有记录、有案卷，保障执法全过程文字记录完整，执法文书规范，案卷完整齐全，事实清楚，执法有据。

（四）加强法律法规知识学习教育

始终坚持领导带头学法。局党组将学法列入党组理论中心组学习内容，完善会前学法制度。通过集中学习、自主学习等方式，重点对宪法、党内法规、与推动高质量发展及社会治理现代化密切相关的法律法规进行学习。2023年，我局通过理论中心组学习，组织对《中华人民共和国宪法》《公务员法》《医保基金使用监督管理条例》《公平竞争审查制度实施细则》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《社会保险经办条例》《妇女权益保护法》《保守国家秘密法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《社会救助暂行办法》《行政处罚法》《医疗保障行政执法事项指导目录》《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国网络安全法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《个人信息保护法》《社会保险基金财务制度》《突发事件应对法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《行政强制法》《行政诉讼法》等相关法律法规进行学习，全年学习时间、学习内容以及学习效果达到年度计划工作要求。同时按照本年度全市工作人员学法考试要求；2023年9月，组织职工参加习近平法治思想暨强化行政执法能力建设专题培训线上学习，完成了学习任务，8-11月，组织职工完成2023年国家工作人员法宣在线学法考试线上学习，并全部取得合格证书。

（五）加强行业法律法规宣传

注重做到宣传工作常态化。按照国家和省局部署，4月份坚持开展基金监管集中宣传月活动，今年我市创新宣传方式，拍摄相关宣传短视频等，在全省宣传作品评选中成绩优异，获得了一等奖、三等奖、优秀奖及优秀组织奖等共6项奖励。同时做到社会曝光常态化。全市各级基金监管部门向社会公布投诉举报电话，坚持曝光打击欺诈骗保典型案例，将举报奖励资金纳入财政预算。同时在单位网站、微信公众号发布2023年“12.4”国家宪法日宣传海报及单位行政处罚工作成效、医保政策解读、典型案例以案释法等宣传内容，今年主动向社会曝光了6起冒用参保人员信息骗取医保基金处理典型案例，营造了宣传贯彻行政执法的浓厚氛围，提升了社会知晓度和关注度。

（六）落实行政规范性文件合法性审核

严格落实甘肃省重大行政决策规则、重大行政决策终审责任追究制度和责任倒查制度，完善决策重大事项议事规则,明确决策主体、事项范围、决策程序、法律责任等。做到重大决策公众参与、风险评估、合法性审查、集体讨论、民主决策，充分发挥班子成员的积极性、主动性和创造性。2023年通过会议研究讨论完成了对《庆阳市医疗救助市级统筹管理实施方案》《关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊保障额度和城镇职工补充医疗保险报销政策的通知》《庆阳市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）》《庆阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法》等行政规范性文件合法性审核工作，并建立了工作台账。

（七）持续开展打击欺诈骗保行动

加强部门衔接、沟通和配合，召开了庆阳市医疗保障基金综合监管工作领导小组成员单位会议，通报了2022年以来的基金运行情况和监管情况，分析监管形势，明确监管重点，压实监管责任，做到同向发力、同题共答。发挥社会监督作用，建立了庆阳市医疗保障基金社会监督员管理制度，全市聘请109名人大代表、政协委员等各界人士担任基金监管社会监督员。鼓励社会公众举报欺诈骗保，出台了庆阳市违法违规使用医保基金举报奖励实施细则，单起案件的奖励金额最高可达到20万元。组织开展专项整治行动。会同检察、公安、财政、卫健部门，开展了打击欺诈骗保专项整治行动、医保领域不正之风和腐败问题专项整治、整治挂床住院专项行动等三个专项整治工作。组织开展现场检查，今年我们采取县区带队、市级督导、第三方协助的模式，对全市103家定点医药机构，开展市级交叉检查，查出违规医疗费用793.39万元。组织开展智能审核，全市所有定点医疗机构接入省级医保监管信息平台，采取聘请第三方机构的方式，完成了2021年9—12月和2022年度违规数据审核工作，查出违规费用1174万元，我市智能审核工作启动实施时间和工作进展均位于全省前列。

（八）圆满完成法治工作相关规划中期评估

按照市委依法治市办《关于开展法治建设“一规划两方案”落实情况实地督查的通知》（庆法治办明电〔2023〕12号）及《庆阳市法治建设“一规划两方案”及“八五”普法规划中期评估督查工作方案》（庆法治办发〔2023〕10号）要求，我局高度重视，主要领导负总责，及时安排开展工作，在完成“一规划两方案”及“八五”普法规划中期评估工作报告的前提下，再次对照各项工作任务，按要求逐项认真自查，圆满完成“一规划两方案”及“八五”普法规划中期评估工作，通过评估，也找准了工作弱项和短板，将在以后工作中不断发力，取得突破。

二、存在问题

我局在落实法治建设方面虽然做了一些工作，取得一些成绩，但是与法治建设工作要求相比，还存在一些问题，主要是：一是执法力量薄弱。医保部门编制数少，业务量大，执法人员严重不足。二是依法行政制度欠完善。我局尽管建立了一系列行政执法制度，但尚不完备，有待进一步细化。三是执法能力和水平有待持续提升，医保执法面广量大，环节多、链条长，专业性太强，监管难度较大，依法行政、严格执法的能力还有欠缺。

三、下一步工作安排

为了进一步做好法治建设各项工作，我们将重点抓好以下几方面工作：

（一）持续加强法律法规学习

按照依法治市和法治建设相关要求，严格落实“谁执法谁普法”的要求，深入开展以宪法为核心，以《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗保障行政处罚程序暂行办法》等内容为重点的法律法规学习培训活动，明确医保系统执法事项，强化依法行政意识，规范行政执法行为，不断提高依法行政水平。

（二）全面落实行政执法三项制度

依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家医疗保障局行政执法事项清单(2020年版)等规定，全面推行行政执法公示制度、全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度，促进全市医保系统严格规范公正文明执法。同时，严格落实“双随机、一公开”制度，依照执法清单，规范开展抽查检查活动，实现随机抽查制度化、规范化、系统化。

（三）强化行政执法监督检查

加强行政执法资格管理，进一步规范行政执法程序，做到“持证上岗、亮证执法”，严防随意执法、选择性执法。及时受理举报投诉，纠正行政违法行为。认真落实国家医保局制定的《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》要求，定期、规范开展行政执法文书佐证资料评查工作，完善档案资料，不断提高行政执法文书质量。

（四）创新监管工作方式方法

充分发挥智能监控和支付方式改革的作用，充分利用全省统一医保信息平台监管功能，利用信息化手段对所有定点医药机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。将监管审核关口前移，注重事前、事中提醒、警示，从源头上预防不合理医疗费用的发生。建立健全大数据分析制度，加强分析监测，提高事后费用审核准确率，排查疑点问题，为精准实地稽查提供指向。

（五）继续加大基金监管力度

利用日常监督、重点检查、专项检查、“双随机、一公开”抽查等手段，开展全行业、全过程的多元化综合监管。重点查处低标准入院、费用不合理增长以及过度医疗、过度用药、过度检查、不合理收费等医疗乱象。对核实的问题线索依法依规严肃处理，涉嫌违法犯罪的移交公安机关或纪监部门依法依纪惩处，以“零容忍”的态度打击各类骗保行为，保障医保基金安全运行。