庆阳市医疗保障局

2022年，我局法治建设工作在市委全面依法治市委员会的领导下，以党的十九届历次全会和党的二十大精神为指引，深入贯彻落实习近平法治思想，按照市依法治市工作要点、法治政府建设工作要点等法治建设相关工作要求和部署安排，结合工作实际，积极稳步推动。现将本年度工作开展情况总结如下：　

一、工作落实情况

（一）高度重视法治建设工作

为全面贯彻落实法治甘肃建设“一规划两方案”和2022年依法治市、法治政府建设要点等工作任务，局党组始终高度重视法治建设工作，主要领导切实履行推进法治建设第一责任人职责，统筹推进对依法行政和法治政府建设的谋划安排和组织协调，强化督导指导。将法治建设工作纳入年度工作计划，把法治内容学习作为党组中心组学习的主要内容，把法治素养和依法履职情况纳入干部考核评价中，与各项业务工作同部署、同推进、同督促、同考核、同奖惩，全局法治意识明显增强，依法行政水平得到提高。

（二）完善依法行政制度体系

健全完善依法行政工作制度。先后制定了《庆阳市医疗保障局推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》《庆阳市医疗保障局行政执法信息公示制度》《庆阳市医疗保障局行政执法全过程记录制度》《庆阳市医疗保障局重大执法决定法制审核事项清单》《庆阳市医疗保障综合行政执法能力提升三年行动方案（2021-2023）》等一系列制度规程，同时严格执行《甘肃省医疗保障局行政执法音像记录管理制度》《甘肃省医疗保障局行政执法案例指导制度》《甘肃省医疗保障局行政执法规范用语指引》《甘肃省医疗保障系统“两轻一免”清单》规定，进一步细化完善了行政执法各环节制度机制。落实权力清单和责任清单，按照行政职权清理工作的相关要求，结合省医保局权力清单指导目录，对我局行政执法事项清单进行了全面梳理，对照清单严格落实。

（三）不断充实行政执法保障

我局的行政执法主要体现在基金监管方面，2022年9月，按照全市统一安排，组织我单位未取得执法资格证的17名职工参加了司法部门组织的行政执法资格考试，除1人因产假未参加考试外，其它16人全部通过考试。截止目前，工作人员取得行政执法监督证2人，行政执法证10人，本年度通过行政执法资格考试的16人，执法证件正在办理中，全局的执法力量进一步加强。为全面落实执法全过程记录制度，充分发挥音像记录直观有力的证据作用、规范执法的监督作用和依法履职的保障作用，我局克服经费紧张的困难，购置配备了现场执法笔记本电脑、便携式打印机及执法记录仪，加强执法过程记录工作硬件配置。同时，全市统一应用《甘肃省医疗保障基金监管行政执法文书（范本）》，明确了执法文书制作规范和要求，确保每件行政执法案件有记录、有案卷，保障执法全过程文字记录完整，执法文书规范，案卷完整齐全，事实清楚，执法有据。

（四）加强法律法规知识学习教育

坚持领导带头学法。局党组将学法列入党组理论中心组学习内容，完善会前学法制度。2022年我局通过理论中心组学习，组织对《习近平法治思想学习纲要》、《关于进一步贯彻落实公务员法律法规的通知》、《行政处罚法》、《民法典》、《中华人民共和国监察法》及实施条例、《中华人民共和国公务员法》等法律法规进行了学习。为了进一步做好法律法规学习，我局制定了《庆阳市医疗保障综合行政执法能力提升三年行动方案（2021-2023）》，同时每年都制订下发了《庆阳市医疗保障局年度学法计划》，组织全体职工经常性地学习《宪法》《中华人民共和国民法典》《社会保险法》《药品管理法》《基本医疗卫生与健康促进法》《行政处罚法》《全国社会保障基金条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《社会保险费征缴暂行条例》等相关法律法规，全年学习时间符合要求。同时按照年度全市工作人员学法考试要求，及时组织安排干部职工完成线上学习。2022年5月组织职工参加了全市行政执法人员综合法律知识线上培训并全部取得合格证书；2022年9月上旬组织职工积极参加《政府采购法颁布20周年知识竞赛》线上答题活动；2022年11月组织职工参加《2022年度国家工作人员学法考试》，均完成了线上30个课时课程学习，取得了合格证书。

（五）加强行业法规宣传

以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，连续4年集中开展宣传月活动，为群众发放《医疗保障基金使用监督管理条例》读本、医保政策问答手册、庆阳市城镇职工基本医保政策宣传资料、庆阳市医保扶贫政策25问及医保宣传挂历等宣传资料，工作人员现场进行了政策讲解。同时在单位网站、微信公众号发布《职业病防治法》宣传海报及单位行政处罚工作成效、医保政策解读、典型案例以案释法等内容进行了宣传，营造了宣传贯彻行政执法的浓厚氛围，提升了社会知晓度和关注度。

（六）落实行政规范性文件合法性审核

推进行政决策法治化。严格落实甘肃省重大行政决策规则、重大行政决策终审责任追究制度和责任倒查制度，制定决策重大事项议事规则,明确决策主体、事项范围、决策程序、法律责任等。做到重大决策公众参与、风险评估、合法性审查、集体讨论、民主决策，充分发挥班子成员的积极性、主动性和创造性。2022年通过会议研究讨论完成了对《庆阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费总额预算管理办法》《庆阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理经办规程（试行）》《庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇管理经办规程（试行）》《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理经办规程（试行）》《庆阳市医疗保障待遇清单制度实施细则》等行政规范性文件合法性审核工作，并建立了工作台账。

（七）持续开展打击欺诈骗保行动

强化基金监管机制建设，市医保局会同11个部门成立了市医疗保障基金综合监管工作领导小组，行刑衔接、刑纪衔接、社会监督员、奖励举报制度等相关制度机制不断健全完善。不断提升监管效能，从6月1日起在全市范围内开展了整治挂床住院专项行动，探索破解“挂床住院”监管难问题。完成市级医保基金使用情况现场检查，市本级追回及行政处罚金额共计181.97万元（其中，追回102.8万元、处罚79.17万元）。推进日常监管全覆盖，开展排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为工作，坚持常态化病历查阅工作，全面启动实施医保智能监管工作。持续开展集中宣传月活动和监管能力提升培训，积极构建全社会共同遵法守法的良好氛围，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

二、存在主要问题及下一步工作措施

我局在落实法治政府建设方面虽然做了一些工作，取得一些成绩，但是与法治政府建设要求相比，还存在一些问题，主要是：一是执法力量薄弱。医保部门编制数少，业务量大，执法人员严重不足。二是依法行政制度欠完善。我局组建时间较短，尽管建立了一系列行政执法制度，但尚不完备，有待进一步细化。三是执法能力和水平有待持续提升，医保执法面广量大，环节多、链条长，机关难度较大，依法行政、严格执法的能力还有欠缺。为了进一步做好依法治市各项工作，我们将重点抓好以下几方面工作：

（一）持续加强法律法规学习

按照依法治市和法治政府建设相关要求，严格落实“谁执法谁普法”的要求，深入开展以宪法为核心，以《行政法》《行政处罚法》《社会保险法》《基本医疗卫生和健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行办法》等内容为重点的法律法规学习培训活动，明确医保系统执法事项，强化依法行政意识，不断提高依法行政水平。

（二）全面推行行政执法三项制度

依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家医疗保障局行政执法事项清单(2020年版)等规定，全面推行行政执法公示制度、全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度，促进全市医保系统严格规范公正文明执法。同时，严格落实“双随机、一公开”制度，依照执法清单，规范开展抽查检查活动，实现随机抽查制度化、规范化、系统化。

（三）强化行政执法监督

加强行政执法资格管理，确保系统内所有行政人员都具备依法行政资格，进一步规范行政执法程序，做到“持证上岗、亮证执法”，严防随意执法。及时受理举报投诉，纠正行政违法行为。认真落实国家医保局制定的《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》要求，定期、规范开展行政执法文书佐证资料评查工作，不断提高行政执法文书质量。

（四）创新基金监管方式手段

充分发挥智能监控和支付方式改革的作用，充分利用全省统一医保信息平台监管功能，利用信息化手段对所有定点医药机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。将审核功能前移，实行事前、事中提醒、警示，从源头预防不合理医疗费用的发生。建立健全大数据分析制度，加强大数据分析监测，提高事后费用审核准确率，排查疑点和问题，为精准实地稽查提供指向。

（五）继续加大基金监管力度

利用日常监督、重点检查、专项检查、“双随机、一公开”抽查、突击检查等手段，开展全行业、全过程的多元化综合监管。重点查处低标准入院、费用不合理增长以及过度医疗、过度用药、过度检查等医疗乱象。对核实的问题线索依法依规严肃处理，涉嫌违法犯罪的移交公安机关依法惩处，以“零容忍”的态度保障医保基金安全运行。